2020年5月24日17時左右，九華山風(fēng)景區(qū)九華鄉(xiāng)柯村新區(qū)池州市九航體育運動有限公司（以下簡稱九航公司）動力三角翼飛行器在場地起飛過程中墜落，造成一架Appollo動力三角翼（rotax型912）損毀，死亡1人（駕駛員吳**）。參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，2020年5月25日，九華山風(fēng)景區(qū)黨工委、管委會關(guān)于成立“5.24”事故調(diào)查處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組(九辦秘【2020】9號)，由黨工委委員、管委會副主任李剛同志任組長，成員由紀(jì)檢監(jiān)察工委、管委會辦公室、政治處、政法委、檢察院、安監(jiān)局、經(jīng)發(fā)處、公安局、九華山工會辦事處、市場監(jiān)管局、招商中心、社保局、新區(qū)開發(fā)公司、九航有限公司等組成，并聘請3名專家參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、重實效的原則和事故調(diào)查處理“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證，在認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、性質(zhì)，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、 基本情況

（一）項目概況

九航公司飛行項目：“九華山九航飛行營地”于2019年7月12日動工，2019年7月31日結(jié)束，于2019年9月20日開始運營。主要經(jīng)營動力三角翼飛行表演、飛行培訓(xùn)和體驗飛行。

（二） 事故單位概況

九航公司成立于2019年5月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：91341**********H（1-1），注冊資金500萬元，現(xiàn)有員工5人，無內(nèi)設(shè)機構(gòu)，法定代表人：余**，安徽省蕪湖市新蕪區(qū)，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），營業(yè)期限：長期。公司注冊地址：池州市九華山柯村新區(qū)擁華村永勝組39號，公司經(jīng)營地址：九華山風(fēng)景區(qū)九華鄉(xiāng)柯村新區(qū)第二停車場劃出地塊。公司經(jīng)營范圍：“滑翔傘、動力滑翔傘、動力三角翼、熱氣球”項目的表演、培訓(xùn)、帶飛業(yè)務(wù)；散裝預(yù)包裝食品銷售，體育旅游開發(fā)；體育活動組織、策劃；體育項目咨詢、服務(wù)；體育器材體育用品銷售、旅游用品銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（三） 事故現(xiàn)場勘察情況

2020年6月2日，經(jīng)九航公司邀請全國首席飛行器檢修專家張*龍、中國航協(xié)飛行表演隊總指揮李*明、中國航協(xié)三角翼飛行教練員郭*峰三位同志。到現(xiàn)場進(jìn)行勘察飛行器損毀情況，觀察視頻錄像，分析現(xiàn)場照片和空中動作及墜毀姿勢等，通過會議分析研判鑒定，該動力三角翼動力正常，飛行器在起飛過程中，后座頭盔掉落，與飛行器螺旋槳相碰擊，頭盔碎片撒落在半徑約15米范圍內(nèi)，一片螺旋槳被打斷向后飛出約80米遠(yuǎn)處落地，斷螺旋槳上有明顯被擊糟痕，螺旋槳被砸斷后飛行器失去動力平衡，飛行器駕駛員慌亂之中操作不當(dāng)，導(dǎo)致飛行器失速墜地?fù)p毀，駕駛員吳**死亡。飛行器駕駛員吳**，執(zhí)證編號1681，國籍：中國，有效期：本執(zhí)照長期有效，授權(quán)簽發(fā)：賈*，簽發(fā)日期：2016年11月28日，簽發(fā)單位蓋章：中國航空運動協(xié)會及飛行委員會。

（四）監(jiān)管執(zhí)法情況

安徽省航空航海模型協(xié)會和池州市教體局及九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教育科等依法對九航公司進(jìn)行了監(jiān)管。

（五）天氣情況

當(dāng)日天氣情況良好，飛行器墜落之時并無惡劣氣候影響。23日15時九華山氣象臺發(fā)布天氣預(yù)報：24日全區(qū)晴到多云轉(zhuǎn)雷陣雨，西南風(fēng)2-3級，九華新區(qū)21-34度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告和應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過和搶救報告情況

2020年5月24日當(dāng)日16時多，一架動力三角翼飛行器在場地進(jìn)行試飛準(zhǔn)備，駕駛員吳**，現(xiàn)場地勤工作人員有章*、吳*，主要負(fù)責(zé)人余**不在場。16時45分許，駕駛員吳**與地勤指揮溝通起飛，動力三角翼開始向前滑行約100米，拉升高度約20-50米時，起飛后經(jīng)10秒鐘，地勤人員先聽到“碰”的一聲響，頭盔碎片撒落在半徑約15米范圍內(nèi)，一片螺旋槳被打斷向后飛出約80米遠(yuǎn)處落地，失事飛行器繼續(xù)在跑道上空向前約30米處左側(cè)翻身墜毀，駕駛員被卡在摔壞的飛行器當(dāng)中。

地勤人員立即發(fā)現(xiàn)并趕往事故現(xiàn)場，同時撥打120、110求救。3分鐘后，附近執(zhí)勤交警迅速趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進(jìn)行維護(hù)。九華山風(fēng)景區(qū)黨工委委員、管委會副主任李剛接電話后立即趕往現(xiàn)場，公安、120救護(hù)車、消防、安監(jiān)、開發(fā)公司、經(jīng)發(fā)處等部門迅速開展救援和指導(dǎo)，經(jīng)急救醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)飛行器駕駛員死亡。與此同時，九航公司負(fù)責(zé)人余**向九華山管委會、蕪湖機場、池州九華山機場、保險公司、國家體育總局航管中心等部門進(jìn)行了事故匯報。

（二）事故傷亡損失和善后情況

九航公司在“5.24”事故中損毀一架動力三角翼飛行器，死亡1人。直接經(jīng)濟(jì)損失合計約146.1萬元。死者吳**，男，26歲，漢族，新疆烏魯木齊市人。

2020年5月24日17時26分，九華山風(fēng)景區(qū)安監(jiān)局接相關(guān)部門通報后，立即趕往現(xiàn)場處置，并依法按要求立即向上級應(yīng)急部門和管委會報告，九華山風(fēng)景區(qū)黨工委委員、管委會副主任李剛于當(dāng)晚在九華鄉(xiāng)派出所召集相關(guān)部門參加事故善后工作部署會。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

該動力三角翼飛行器在起飛過程中，后座頭盔掉落，與飛行器螺旋槳相碰擊，螺旋槳被砸斷后飛行器失去動力平衡，飛行器駕駛員慌亂之中應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致飛行器失速墜地?fù)p毀。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、九航公司動力三角翼飛行器在起飛前安全準(zhǔn)備工作不到位，安全頭盔未固定好倉促起飛。          

    2、九航公司未按飛行安全規(guī)定和安檢流程進(jìn)行操作，安全管理不到位。                                                              

    3、九航公司在執(zhí)行規(guī)章制度、飛行安全管理、人員持證上崗、教育培訓(xùn)、安全會議、機構(gòu)設(shè)置等方面存在落實不規(guī)范不到位的情況。        

    4、九航公司未落實相關(guān)安全條件，從業(yè)人員違規(guī)指揮，違章作業(yè)。

（三）有關(guān)責(zé)任單位存在的安全管理問題。

九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教體科對新進(jìn)行業(yè)企業(yè)監(jiān)管業(yè)務(wù)不熟悉，存在監(jiān)管不到位的問題。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，九航公司“5.24”動力三角翼飛行器墜落事故是一起飛行安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究人員

吳**，九航公司飛行器駕駛員，思想安全意識淡薄，未嚴(yán)格按飛行安全規(guī)定和安檢流程進(jìn)行操作，安全檢查不到位，倉促飛行，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生， 對這起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究。

（二）建議報請給予事故單位依法關(guān)閉

九航公司，在執(zhí)行規(guī)章制度、飛行安全管理、人員持證上崗、教育培訓(xùn)、安全會議、機構(gòu)設(shè)置等方面存在落實不規(guī)范不到位的情況，違章作業(yè)，安全管理不到位，導(dǎo)致發(fā)生飛行安全事故。經(jīng)事故調(diào)查組討論，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第一百零八條、第一百一十條規(guī)定，建議由九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處和市場監(jiān)管局對其依法予以關(guān)閉。

（三）建議給予行政處罰人員

余**，九航公司法定代表人，未組織和參加安全教育培訓(xùn)，未及時召開會議研究安全工作，安全管理執(zhí)行不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，未及時排查治理隱患，業(yè)務(wù)不熟悉，違章作業(yè)，導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一、二、三款規(guī)定，建議處5000元罰款。

（四）其他處理建議

九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教體科，對行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，建議由九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處對其批評教育。

五、事故防范措施

1、各類企業(yè)認(rèn)真吸取 “5.24”飛行安全事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，特別是近期作出的“從根本上消除事故隱患”的重要指示精神，根據(jù)國家、省、市制定《“1+10+N”安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》的要求。全面落實安全生產(chǎn)“三個”責(zé)任，健全規(guī)章制度，狠抓安全教育管理，切實提高從業(yè)人員安全意識和操作技能，積極主動開展安全生產(chǎn)隱患排查，杜絕“三違”作業(yè)。

2、九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教體科要落實“三管三必須”的要求，強化事中事后監(jiān)管，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和教育培訓(xùn)，加大所屬行業(yè)監(jiān)管力度，全力做好旅游安全工作。

3、九華鄉(xiāng)黨委政府要進(jìn)一步強化屬地管理責(zé)任，牢固樹立安全發(fā)展理念，按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，強化對屬地企業(yè)安全監(jiān)管，防范化解各類安全風(fēng)險隱患，為推動景區(qū)旅游高質(zhì)量安全發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。

 

 

 

 

                  “5.24”事故調(diào)查組

2020年7月9日