2020年5月24日17時(shí)左右，九華山風(fēng)景區(qū)九華鄉(xiāng)柯村新區(qū)池州市九航體育運(yùn)動(dòng)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)九航公司）動(dòng)力三角翼飛行器在場(chǎng)地起飛過(guò)程中墜落，造成一架Appollo動(dòng)力三角翼（rotax型912）損毀，死亡1人（駕駛員吳**）。參照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2020年5月25日，九華山風(fēng)景區(qū)黨工委、管委會(huì)關(guān)于成立“5.24”事故調(diào)查處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組(九辦秘【2020】9號(hào))，由黨工委委員、管委會(huì)副主任李剛同志任組長(zhǎng)，成員由紀(jì)檢監(jiān)察工委、管委會(huì)辦公室、政治處、政法委、檢察院、安監(jiān)局、經(jīng)發(fā)處、公安局、九華山工會(huì)辦事處、市場(chǎng)監(jiān)管局、招商中心、社保局、新區(qū)開(kāi)發(fā)公司、九航有限公司等組成，并聘請(qǐng)3名專(zhuān)家參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、重實(shí)效的原則和事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證，在認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、性質(zhì)，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、 基本情況
（一）項(xiàng)目概況
九航公司飛行項(xiàng)目：“九華山九航飛行營(yíng)地”于2019年7月12日動(dòng)工，2019年7月31日結(jié)束，于2019年9月20日開(kāi)始運(yùn)營(yíng)。主要經(jīng)營(yíng)動(dòng)力三角翼飛行表演、飛行培訓(xùn)和體驗(yàn)飛行。
（二） 事故單位概況
九航公司成立于2019年5月21日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91341**********H（1-1），注冊(cè)資金500萬(wàn)元，現(xiàn)有員工5人，無(wú)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，法定代表人：余**，安徽省蕪湖市新蕪區(qū)，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。公司注冊(cè)地址：池州市九華山柯村新區(qū)擁華村永勝組39號(hào)，公司經(jīng)營(yíng)地址：九華山風(fēng)景區(qū)九華鄉(xiāng)柯村新區(qū)第二停車(chē)場(chǎng)劃出地塊。公司經(jīng)營(yíng)范圍：“滑翔傘、動(dòng)力滑翔傘、動(dòng)力三角翼、熱氣球”項(xiàng)目的表演、培訓(xùn)、帶飛業(yè)務(wù)；散裝預(yù)包裝食品銷(xiāo)售，體育旅游開(kāi)發(fā)；體育活動(dòng)組織、策劃；體育項(xiàng)目咨詢(xún)、服務(wù)；體育器材體育用品銷(xiāo)售、旅游用品銷(xiāo)售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
（三） 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
2020年6月2日，經(jīng)九航公司邀請(qǐng)全國(guó)首席飛行器檢修專(zhuān)家張*龍、中國(guó)航協(xié)飛行表演隊(duì)總指揮李*明、中國(guó)航協(xié)三角翼飛行教練員郭*峰三位同志。到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察飛行器損毀情況，觀察視頻錄像，分析現(xiàn)場(chǎng)照片和空中動(dòng)作及墜毀姿勢(shì)等，通過(guò)會(huì)議分析研判鑒定，該動(dòng)力三角翼動(dòng)力正常，飛行器在起飛過(guò)程中，后座頭盔掉落，與飛行器螺旋槳相碰擊，頭盔碎片撒落在半徑約15米范圍內(nèi)，一片螺旋槳被打斷向后飛出約80米遠(yuǎn)處落地，斷螺旋槳上有明顯被擊糟痕，螺旋槳被砸斷后飛行器失去動(dòng)力平衡，飛行器駕駛員慌亂之中操作不當(dāng)，導(dǎo)致飛行器失速墜地?fù)p毀，駕駛員吳**死亡。飛行器駕駛員吳**，執(zhí)證編號(hào)1681，國(guó)籍：中國(guó)，有效期：本執(zhí)照長(zhǎng)期有效，授權(quán)簽發(fā)：賈*，簽發(fā)日期：2016年11月28日，簽發(fā)單位蓋章：中國(guó)航空運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)及飛行委員會(huì)。
（四）監(jiān)管執(zhí)法情況
安徽省航空航海模型協(xié)會(huì)和池州市教體局及九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教育科等依法對(duì)九航公司進(jìn)行了監(jiān)管。
（五）天氣情況
當(dāng)日天氣情況良好，飛行器墜落之時(shí)并無(wú)惡劣氣候影響。23日15時(shí)九華山氣象臺(tái)發(fā)布天氣預(yù)報(bào)：24日全區(qū)晴到多云轉(zhuǎn)雷陣雨，西南風(fēng)2-3級(jí)，九華新區(qū)21-34度。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告和應(yīng)急救援情況
（一）事故經(jīng)過(guò)和搶救報(bào)告情況
2020年5月24日當(dāng)日16時(shí)多，一架動(dòng)力三角翼飛行器在場(chǎng)地進(jìn)行試飛準(zhǔn)備，駕駛員吳**，現(xiàn)場(chǎng)地勤工作人員有章*、吳*，主要負(fù)責(zé)人余**不在場(chǎng)。16時(shí)45分許，駕駛員吳**與地勤指揮溝通起飛，動(dòng)力三角翼開(kāi)始向前滑行約100米，拉升高度約20-50米時(shí)，起飛后經(jīng)10秒鐘，地勤人員先聽(tīng)到“碰”的一聲響，頭盔碎片撒落在半徑約15米范圍內(nèi)，一片螺旋槳被打斷向后飛出約80米遠(yuǎn)處落地，失事飛行器繼續(xù)在跑道上空向前約30米處左側(cè)翻身墜毀，駕駛員被卡在摔壞的飛行器當(dāng)中。
地勤人員立即發(fā)現(xiàn)并趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)撥打120、110求救。3分鐘后，附近執(zhí)勤交警迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維護(hù)。九華山風(fēng)景區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任李剛接電話后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，公安、120救護(hù)車(chē)、消防、安監(jiān)、開(kāi)發(fā)公司、經(jīng)發(fā)處等部門(mén)迅速開(kāi)展救援和指導(dǎo)，經(jīng)急救醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)飛行器駕駛員死亡。與此同時(shí)，九航公司負(fù)責(zé)人余**向九華山管委會(huì)、蕪湖機(jī)場(chǎng)、池州九華山機(jī)場(chǎng)、保險(xiǎn)公司、國(guó)家體育總局航管中心等部門(mén)進(jìn)行了事故匯報(bào)。
（二）事故傷亡損失和善后情況
九航公司在“5.24”事故中損毀一架動(dòng)力三角翼飛行器，死亡1人。直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)約146.1萬(wàn)元。死者吳**，男，26歲，漢族，新疆烏魯木齊市人。
2020年5月24日17時(shí)26分，九華山風(fēng)景區(qū)安監(jiān)局接相關(guān)部門(mén)通報(bào)后，立即趕往現(xiàn)場(chǎng)處置，并依法按要求立即向上級(jí)應(yīng)急部門(mén)和管委會(huì)報(bào)告，九華山風(fēng)景區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任李剛于當(dāng)晚在九華鄉(xiāng)派出所召集相關(guān)部門(mén)參加事故善后工作部署會(huì)。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因
該動(dòng)力三角翼飛行器在起飛過(guò)程中，后座頭盔掉落，與飛行器螺旋槳相碰擊，螺旋槳被砸斷后飛行器失去動(dòng)力平衡，飛行器駕駛員慌亂之中應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致飛行器失速墜地?fù)p毀。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1、九航公司動(dòng)力三角翼飛行器在起飛前安全準(zhǔn)備工作不到位，安全頭盔未固定好倉(cāng)促起飛。
2、九航公司未按飛行安全規(guī)定和安檢流程進(jìn)行操作，安全管理不到位。
3、九航公司在執(zhí)行規(guī)章制度、飛行安全管理、人員持證上崗、教育培訓(xùn)、安全會(huì)議、機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面存在落實(shí)不規(guī)范不到位的情況。
4、九航公司未落實(shí)相關(guān)安全條件，從業(yè)人員違規(guī)指揮，違章作業(yè)。
（三）有關(guān)責(zé)任單位存在的安全管理問(wèn)題。
九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教體科對(duì)新進(jìn)行業(yè)企業(yè)監(jiān)管業(yè)務(wù)不熟悉，存在監(jiān)管不到位的問(wèn)題。
（四）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，九航公司“5.24”動(dòng)力三角翼飛行器墜落事故是一起飛行安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免予責(zé)任追究人員
吳**，九航公司飛行器駕駛員，思想安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格按飛行安全規(guī)定和安檢流程進(jìn)行操作，安全檢查不到位，倉(cāng)促飛行，違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生， 對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究。
（二）建議報(bào)請(qǐng)給予事故單位依法關(guān)閉
九航公司，在執(zhí)行規(guī)章制度、飛行安全管理、人員持證上崗、教育培訓(xùn)、安全會(huì)議、機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面存在落實(shí)不規(guī)范不到位的情況，違章作業(yè)，安全管理不到位，導(dǎo)致發(fā)生飛行安全事故。經(jīng)事故調(diào)查組討論，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條、第一百零八條、第一百一十條規(guī)定，建議由九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處和市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)其依法予以關(guān)閉。
（三）建議給予行政處罰人員
余**，九航公司法定代表人，未組織和參加安全教育培訓(xùn)，未及時(shí)召開(kāi)會(huì)議研究安全工作，安全管理執(zhí)行不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，未及時(shí)排查治理隱患，業(yè)務(wù)不熟悉，違章作業(yè)，導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一、二、三款規(guī)定，建議處5000元罰款。
（四）其他處理建議
九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教體科，對(duì)行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，建議由九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處對(duì)其批評(píng)教育。
五、事故防范措施
1、各類(lèi)企業(yè)認(rèn)真吸取 “5.24”飛行安全事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，特別是近期作出的“從根本上消除事故隱患”的重要指示精神，根據(jù)國(guó)家、省、市制定《“1+10+N”安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》的要求。全面落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)”責(zé)任，健全規(guī)章制度，狠抓安全教育管理，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能，積極主動(dòng)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查，杜絕“三違”作業(yè)。
2、九華山風(fēng)景區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展處教體科要落實(shí)“三管三必須”的要求，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和教育培訓(xùn)，加大所屬行業(yè)監(jiān)管力度，全力做好旅游安全工作。
3、九華鄉(xiāng)黨委政府要進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理責(zé)任，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，強(qiáng)化對(duì)屬地企業(yè)安全監(jiān)管，防范化解各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，為推動(dòng)景區(qū)旅游高質(zhì)量安全發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。
“5.24”事故調(diào)查組
2020年7月9日