管委會：

2015年8月16日16:00時左右,安徽九華山金地旅游發(fā)展有限公司在組織清理化糞池及管網(wǎng)過程中,發(fā)生一起中毒窒息事故,死亡2人。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定以及市安監(jiān)局的委托授權(quán)，2015年8月17日，九華山風(fēng)景區(qū)管委會成立“8.16”事故調(diào)查組，依法對這起事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位概況

安徽九華山金地旅游發(fā)展有限公司，是九華旅游集團(tuán)公司下屬國有企業(yè)公司，工商注冊號：341791000006537（1-1），類型為有限責(zé)任公司，地址在安徽省池州市九華山風(fēng)景區(qū)大愿文化園內(nèi)，法定代表人為李正白，公司實際管理人為總經(jīng)理周健，注冊資本伍仟萬元整，成立日期為2012年1月17日，營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍：大銅像景區(qū)景點開發(fā)，旅游工藝品、紀(jì)念品設(shè)計、生產(chǎn)、銷售及批發(fā)；佛教用品經(jīng)營，香燭銷售；辦公用品銷售；本公司場所內(nèi)旅游咨詢服務(wù)；預(yù)包裝食品批發(fā)兼零售、日雜品銷售（經(jīng)營范圍涉及行政專項審批許可的憑有效許可證件經(jīng)營）。登記機(jī)關(guān)為九華山風(fēng)景區(qū)市場監(jiān)督管理局，登記時間為2014年5月19日，年檢方式為公司網(wǎng)上在線向九華山市場監(jiān)管局上報年度報告。安徽九華山金地旅游發(fā)展公司現(xiàn)有員工358人，下屬管理機(jī)構(gòu)：辦公室、人力資源部、資產(chǎn)財務(wù)部、宣傳策劃部、動力設(shè)備部、工程保潔部、貴賓接待部、綜合服務(wù)部、市場營銷部、安全保衛(wèi)部、經(jīng)營管理部（含弘愿堂片區(qū)、出口購物中心、觀光車-樂臺-拜臺片區(qū)），大愿文化園年旅游客量約48萬人，營業(yè)額4850萬元，上繳稅收60萬元，2014年12月評為國家級4A景區(qū)。

安徽九華山金地旅游發(fā)展有限公司組織機(jī)構(gòu)健全，職責(zé)分工明確，成立了安全生產(chǎn)管理委員會，對人員進(jìn)行了分工，明確了安全管理責(zé)任，制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制和目標(biāo)管理》、《特種設(shè)備安全管理》、《建設(shè)工程安全管理》、《安全事故應(yīng)急救援與調(diào)查處理》、《安全教育培訓(xùn)管理》、《安全生產(chǎn)監(jiān)督、檢查、考核》等規(guī)章制度。公司能按規(guī)定召開安全生產(chǎn)會議，各部門根據(jù)職責(zé)能開展安全生產(chǎn)檢查，進(jìn)行職工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育等工作，但落實效果還有差距。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2015年8月15日下午，章*祥應(yīng)安徽九華山金地旅游發(fā)展有限公司工程保潔部副經(jīng)理錢繼之約，要求清理八功德水附近的公廁化糞池和下水道管網(wǎng)，兩人并現(xiàn)場進(jìn)行查看，安排維修清理工作。16日，章*祥帶領(lǐng)章祥生、盛華東等到大愿文化園維修清理八功德水附近的公廁化糞池和下水道管網(wǎng)。當(dāng)日上午，章國祥等四人清理維修了八功德水附近兩處漫水窨井；當(dāng)日下午，章*祥、章*生、盛*東三人繼續(xù)對素食館傍邊一個深約80公分左右的窨井進(jìn)行了清理；16時左右，對一處圓形口直徑約80公分左右，深約8米左右的窨井進(jìn)行清理，由于窨井過深無法直接到達(dá)底部，于是章*祥打電話給工程保潔副經(jīng)理錢繼，要借一個長梯下井清理堵塞管網(wǎng)，在錢繼的電話指引下，章*祥和章*生從蓮花臺處搬來一架金屬伸縮梯子，并放入窨井中，章*生先從梯子下到窨井底部，在下面不到兩分鐘喊頭暈，并發(fā)生昏厥。章*祥見狀馬上從梯子下到窨井中營救章*生，下去后抱著章*生上不來，盛華東在上面等了不超過三、四分鐘時間，見兩人倒在一起，對里面喊了章*祥幾聲沒動靜，立即打電話報警求救。

2015年8月16日16時20分，九華山風(fēng)景區(qū)二圣派出所接到風(fēng)景區(qū)公安局110指令，稱兩人在大愿文化園窨井內(nèi)昏迷，請求支援。接警后，民警立即與報警人盛華東電話聯(lián)系，問明具體位置以及簡要情況并迅速趕往現(xiàn)場，同時指令園區(qū)內(nèi)安保隊前往現(xiàn)場救援，在趕赴現(xiàn)場途中民警向公安局110反饋請求消防大隊到場增援，并要求120急救車到場救護(hù)。16時25分，民警根據(jù)報警提供的大致方位在大愿文化園內(nèi)素食館附近找到報警人，后在報警人引導(dǎo)下來到素食館前樹林里一窨井里發(fā)現(xiàn)有兩名男子被困，民警向井里喊話，兩名男子沒有任何反應(yīng)。16時31分，消防官兵到達(dá)現(xiàn)場，實施救援準(zhǔn)備工作，用鼓風(fēng)機(jī)給窨井進(jìn)行通風(fēng)，由一名軍官佩戴空氣呼吸器，攜帶救援繩，在安全繩保護(hù)下準(zhǔn)備下井實施救援。16時38分，救援人員開始下井將救援繩系住被困人員，大約10分鐘后，井口上方消防官兵和現(xiàn)場救援人員一起將章*祥先拉上來，17時02分，另一名被困人員章*生也被救出地面，大愿文化園醫(yī)務(wù)室護(hù)理工作人員徐衛(wèi)珍先后對兩人依次進(jìn)行心肺復(fù)蘇按壓搶救，隨后青陽縣醫(yī)院120救護(hù)車立即趕到，急救人員到現(xiàn)場對兩人進(jìn)行現(xiàn)場搶救，并進(jìn)行心電圖診斷，17時05分兩人死亡，在現(xiàn)場的民警勸說下120急救車將兩人送往青陽縣殯儀館。

事發(fā)后，九華山風(fēng)景區(qū)黨工委、管委會領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安監(jiān)局、公安局、九華鄉(xiāng)、集團(tuán)公司、金地公司等單位主要負(fù)責(zé)同志在接到事故報告電話后，在第一時間趕往現(xiàn)場組織指揮救援工作，提出具體指導(dǎo)意見，連夜召開緊急會議，商討善后處置、治安維穩(wěn)等工作，并成立相應(yīng)工作組，立即展開工作。此次事故中，施工人員盛華東能即時撥打報警救援電話，并未進(jìn)行盲目施救，使事故得到有效處置，應(yīng)予以表揚(yáng)和慰問。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

九華山大愿文化園“8.16”中毒窒息事故導(dǎo)致現(xiàn)場工作人員章*祥和章*生2人死亡。章*祥，男，51歲，家庭住址九華鄉(xiāng)二圣村合義組30號。章*生，男，59歲，家住九華鄉(xiāng)二圣村合義組27號。兩人身份均為農(nóng)民，文化程度初中以下，無專業(yè)施工資質(zhì)，主要從事零星工程維修、土方、機(jī)械等方面工作。金地公司依法承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)賠償章*祥親屬88萬元，賠償章*生親屬85萬元，合計共173萬元，以及善后處理事項相關(guān)費(fèi)用等。

四、事故現(xiàn)場勘察情況

2015年8月19日，經(jīng)風(fēng)景區(qū)建設(shè)環(huán)保處環(huán)境監(jiān)測站聯(lián)系安徽華測檢測技術(shù)有限公司（彭元兵總經(jīng)理，聯(lián)系固定電話86-551-6512558，，地址合肥市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)芙蓉路標(biāo)準(zhǔn)廠房）當(dāng)日對現(xiàn)場1號點（事發(fā)窨井下水道廢氣）和2號點（與窨井相通化糞池廢氣）氣體樣本進(jìn)行抽樣檢測，在前期通風(fēng)的前提下,檢測結(jié)果顯示：1號采樣點下水道廢氣二氧化碳排放濃度7.00%（標(biāo)準(zhǔn)值2.00%），其他氣體有一氧化碳、氨、硫化氫、甲烷、臭氣等；2號點采樣點化糞池廢氣二氧化碳排放濃度2.23%（標(biāo)準(zhǔn)值2.00%），其他氣體有一氧化碳、氨、硫化氫、甲烷、臭氣等。根據(jù)檢測結(jié)果和現(xiàn)場情況，可以判定為二氧化碳為主的各種有毒混合氣體聚集在一起，含氧量較低，人突然進(jìn)入高濃度二氧化碳環(huán)境中，引起人體不適(濃度大于2%時可以致人死亡，濃度大于10%時可以使人在半分鐘內(nèi)死亡),主要表現(xiàn)為腦缺氧癥狀，可引起反射性呼吸驟停而突發(fā)死亡。綜上所述，兩名死者前后不超過6分鐘時間,符合以二氧化碳為主的混合有毒氣體致人重度缺氧中毒窒息死亡的條件。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

（1）章*祥、章*生等人在有限空間管網(wǎng)清理作業(yè)時，未采取有效安全防護(hù)有毒氣體措施，擅自下井施工清理，違章作業(yè)。

（2）清理施工時，未進(jìn)行事先通風(fēng)和檢測。

2、間接原因

（1）安全管理不到位。事發(fā)時，九華山金地旅游有限公司分管領(lǐng)導(dǎo)和工程管理人員均不在現(xiàn)場，無人組織指揮管理。

（2）培訓(xùn)教育不到位。事發(fā)前，九華山金地旅游有限公司未對從業(yè)人員未進(jìn)行必要安全培訓(xùn)教育。

（3）安全保障不落實。九華山金地旅游有限公司未按規(guī)定如實告知有關(guān)安全生產(chǎn)危險事項，未提供防毒器材和危險提醒設(shè)置等。

（二）事故性質(zhì)

此次事故是一起作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)，企業(yè)安全管理薄弱、培訓(xùn)教育不到位、防護(hù)措施不落實而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、章*生，在大愿文化園管網(wǎng)清理過程中，自身安全意識不強(qiáng)，未采取有效防范措施，對工作崗位可能出現(xiàn)或存在危險因素，防范和應(yīng)急措施準(zhǔn)備不足，無專業(yè)技能，未參加任何教育學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，思想麻痹大意，疏于防范等。對這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于已死亡，不予追究。

2、章*祥，負(fù)責(zé)聯(lián)系施工的包工，在大愿文化園施工中，與同伴一起清理污水管網(wǎng)時，在同伴遇到危險時，不顧個人安危，毅然下井救人，造成二次傷害。當(dāng)事人安全意識不強(qiáng)，未采取有效防范措施，對工作崗位可能出現(xiàn)或存在危險因素，防范和應(yīng)急措施準(zhǔn)備不足，無專業(yè)技能，未參加任何教育學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，疏于防范等。對這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于已死亡，不予追究。

3、錢*，金地公司工程保潔部副經(jīng)理，大愿文化園管網(wǎng)和化糞池清理工作直接聯(lián)系人，在無公司零星工程派工單情況下，交待任務(wù)后無危險告知和安全提示，任由施工人自行違章作業(yè)，沒有親臨現(xiàn)場組織指揮，致使兩名施工人員毫無防護(hù)，盲目施工等。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條、第四十三條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十六條之規(guī)定，建議給予壹萬元的經(jīng)濟(jì)罰款。

4、盛*全，金地公司工程保潔部經(jīng)理。未層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，存在安全生產(chǎn)責(zé)任不落實；安全巡查記錄不全，大部分消缺意見未填寫；無會議記錄，1-5月份無培訓(xùn)記錄；未取得與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，無零星工程派工單，工程保潔部內(nèi)部管理混亂等。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五、第四十一條、第四十二條、第四十三條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十六條之規(guī)定，建議給予壹萬貳仟元的經(jīng)濟(jì)罰款。

5、方*壽，金地公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管工程保潔部工作等。在現(xiàn)場給施工人員指定安排工作后，無危險告知和安全提示，思想麻痹大意，安全防范意識不強(qiáng)；作為公司分管工程保潔部負(fù)責(zé)人，在指導(dǎo)和檢查分管工作存在不足等。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條之規(guī)定，對這起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十六條之規(guī)定，建議給予貳萬元的經(jīng)濟(jì)罰款。

6、周*，金地公司總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對公司安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。根據(jù)安全生產(chǎn)責(zé)任書的要求和公司制定安全管理制度的規(guī)定，會議部署安全生產(chǎn)工作不夠全面，未層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，無對各部門各單位檢查督查記錄，公司無年度工作計劃和年底安全生產(chǎn)目標(biāo)考核細(xì)則等。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第十九條、第四十一條、第四十二條、第四十四條、第四十六條之規(guī)定，對這起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，共計人民幣叁萬貳仟元整。

7、安徽九華山金地旅游發(fā)展有限公司，企業(yè)安全管理薄弱、培訓(xùn)教育不到位、防護(hù)措施不落實等。違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十條、第四十一條、第四十二條、第四十四條、第四十六條之規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，建議給予叁拾伍萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

8、責(zé)令九華山旅游集團(tuán)公司按照公司內(nèi)部規(guī)定對九華山金地旅游發(fā)展有限公司相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)處理。

七、事故防范和整改措施

1、安徽九華山金地旅游發(fā)展有限公司要認(rèn)真吸取“8.16”事故教訓(xùn)，要高度重視安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度，要依法依規(guī)履行生產(chǎn)安全責(zé)任，確保生產(chǎn)安全。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全宣傳教育培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員安全意識和操作技能，要求職工全員持證上崗。

3、要加大安全經(jīng)費(fèi)投入，提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用品，配備必要的應(yīng)急救援裝備。

4、要強(qiáng)化安全管理，嚴(yán)格工程施工手續(xù)和資質(zhì)管理，保證主要負(fù)責(zé)人帶隊檢查常態(tài)化，消除安全隱患，杜絕各類事故的發(fā)生。

5、警鐘長鳴，舉一反三。進(jìn)一步強(qiáng)化“五落實五到位”各項措施，按照安全生產(chǎn)大檢查工作部署，在公司內(nèi)部進(jìn)行一次全方位的自查自糾活動，對檢查督查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，要積極整改，引以為戒，防患于未然。

二〇一五年九月二十一日