2017年12月24日9:56時(shí)左右, 九華山風(fēng)景區(qū)九華大典項(xiàng)目建設(shè)工地（九華鄉(xiāng)二圣村永豐組），廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司在基坑20號(hào)樁澆注施工時(shí)發(fā)生一起吊機(jī)脫鉤導(dǎo)料管倒塌砸人事故，死亡1人。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2017年12月25日，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)成立九華大典項(xiàng)目“12.24”事故調(diào)查組，由黨工委委員、管委會(huì)調(diào)研員汪滔同志任組長(zhǎng)，調(diào)查組成員由安監(jiān)局、建設(shè)環(huán)保處、公安局、監(jiān)察委、檢察院、九華山工會(huì)辦事處、安徽魯班公司等組成，依法對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 事故單位概況

廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司成立2010年4月9日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914**********U，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人:馮*，清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司位于清遠(yuǎn)市新城東22號(hào)區(qū)晟禾匯江花園匯景居，郵編：511520，注冊(cè)資本300萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍為：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級(jí)，工程信息咨詢服務(wù)，機(jī)械銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）；登記機(jī)關(guān)：清遠(yuǎn)市清城區(qū)工商行政管理局，核準(zhǔn)日期2016年9月8日。清遠(yuǎn)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局核準(zhǔn)建筑業(yè)清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司資質(zhì)證書編號(hào)：B341102044，法人：馮*，資質(zhì)類別及等級(jí)：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級(jí)，有效期：2016年9月28日至2021年6月23日。廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字【2017】180194；法人：馮*，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年1月20日至2020年1月20日。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年12月24日上午9時(shí)56分左右，由清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司施工的九華大典及配套工程風(fēng)動(dòng)潛孔錘鑿巖成樁工程，現(xiàn)場(chǎng)一臺(tái)履帶吊車正在C20號(hào)樁位進(jìn)行澆注施工，樁孔直徑約30公分左右，樁深約20米左右，吊機(jī)操作員童**，現(xiàn)場(chǎng)吊機(jī)重臂下施工人員有：王*、張**、郭**等。施工現(xiàn)場(chǎng)清遠(yuǎn)晟建巖土公司負(fù)責(zé)人王**等口頭交待相關(guān)人員安排張**負(fù)責(zé)指揮混凝土罐車和吊車操作，并配有對(duì)講機(jī)?；炷凉捃囏?fù)責(zé)灌入混凝土，吊車負(fù)責(zé)吊住打樁的鋼管，灌入一點(diǎn)混凝土的時(shí)候就將鋼管往上提一點(diǎn)，王*和郭**負(fù)責(zé)輔助作業(yè)，重復(fù)進(jìn)行此動(dòng)作。事發(fā)當(dāng)日澆注到第三根樁（20號(hào)）時(shí)，這根鋼管往上提了幾次，當(dāng)這根樁快要灌滿的時(shí)候，往上提至第六根鋼管時(shí)，清遠(yuǎn)晟建巖土公司負(fù)責(zé)人王**等現(xiàn)場(chǎng)管理人員被叫到另一臺(tái)的機(jī)器邊上作業(yè)，走了沒多長(zhǎng)時(shí)間就出事了。由于張**是非專業(yè)人員，工作經(jīng)驗(yàn)不足，指揮往上提的時(shí)間有點(diǎn)晚，吊機(jī)操作員童**沒有及時(shí)往上提起吊鉤，導(dǎo)致導(dǎo)料管在自動(dòng)向上運(yùn)動(dòng)時(shí)沖脫吊鉤的保險(xiǎn)，吊鉤下方導(dǎo)料管脫落倒塌，導(dǎo)料管砸中正在吊機(jī)下方躲閃不及的輔助作業(yè)人員郭**頭部。事故發(fā)生后，9時(shí)58分現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)負(fù)責(zé)人徐**等立刻撥打120急救電話，組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，立即將傷者救出，抬至工地路口等待救護(hù)，10時(shí)35分左右120急救人員(青陽(yáng)縣人民醫(yī)院)趕到現(xiàn)場(chǎng)，急救人員并立即對(duì)郭**進(jìn)行了搶救，檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦出血，無(wú)生命體征后宣告死亡。

2017年12月24日13時(shí)31分，安監(jiān)局值班人員宋義宏接公安局辦公室電話報(bào)告，通知事故報(bào)警情況，立即向管委會(huì)分管領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人報(bào)告此事，并通知建設(shè)環(huán)保處分管負(fù)責(zé)人和值班人員等與管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)同志立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，疏散工地現(xiàn)場(chǎng)圍觀施工人員，封鎖保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，幫助協(xié)調(diào)施工單位進(jìn)行應(yīng)急處置。公安局接警后，立即組織警力到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，較好地控制事態(tài)的發(fā)展，及時(shí)將死者郭**送至青陽(yáng)縣殯儀館，確?，F(xiàn)場(chǎng)秩序安全穩(wěn)定等。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司在九華大典項(xiàng)目“12.24”起重機(jī)械傷害事故中造成1人死亡，死者郭**，男，45歲，建筑工人，安徽省渦陽(yáng)縣人。

該事故發(fā)生后，廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司依法賠償受害者家屬115萬(wàn)元，以及善后處理事項(xiàng)相關(guān)費(fèi)用5萬(wàn)元，共計(jì)120萬(wàn)元。

四、 事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

根據(jù)風(fēng)景區(qū)管委會(huì)“12.24”九華大典項(xiàng)目事故調(diào)查組工作會(huì)議工作部署， 2018年1月16日下午，通過(guò)建設(shè)處邀請(qǐng)安徽省池州市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)中心技術(shù)專家黃龍、孟慶到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)調(diào)查，建設(shè)處、安監(jiān)局、安徽九華大典文化旅游有限公司、清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司、安徽魯班建設(shè)投資集團(tuán)相關(guān)人員在現(xiàn)場(chǎng)配合技術(shù)調(diào)查工作。

九華大典施工現(xiàn)場(chǎng)一臺(tái)QUY50A液壓履帶起重機(jī)正在進(jìn)行作業(yè)，該機(jī)械由撫順挖掘機(jī)制造有限責(zé)任公司于2008年2月12日制造出廠，《制造許可證》編號(hào)：TS2410850--2009;出廠編號(hào)：1736#；該機(jī)曾在杭州城際鐵路工程第四標(biāo)段項(xiàng)目使用，經(jīng)浙江省建設(shè)工程質(zhì)量檢驗(yàn)站有限公司于2017年10月13日檢驗(yàn)合格，有效期到2018年10月10日；駕駛員童**，男；2017年7月10日經(jīng)考試取得《工程機(jī)械行業(yè)崗位服務(wù)資格證》；證號(hào)：GCJX01******，服務(wù)崗位：履帶式起重機(jī)操作、維修、保養(yǎng)。通過(guò)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘測(cè)，并要求吊機(jī)操作員對(duì)施工作業(yè)液壓履帶起重機(jī)吊臂及主、副鉤進(jìn)行放下查看，掛物副鉤保險(xiǎn)卡呈打開狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)取證，聽取匯報(bào)，查閱資料、會(huì)議討論等方式，通過(guò)對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)情況論證，分析事故發(fā)生的原因，認(rèn)為該起事故為起重機(jī)械傷害事故。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

1、施工起重機(jī)掛物副鉤保險(xiǎn)尖嘴磨斷無(wú)卡，用鋼筋臨時(shí)替代保險(xiǎn)卡插銷，保險(xiǎn)卡彈簧韌性不足，可以左右移動(dòng)，不能及時(shí)回位，保險(xiǎn)功能失效，形同虛設(shè)。

2、導(dǎo)料管采用剛性索具連接（用螺紋鋼筋焊接）掛在起重機(jī)繩索吊鉤上，無(wú)保險(xiǎn)裝置，混凝土澆筑時(shí)鋼性導(dǎo)料管震動(dòng)壓力產(chǎn)生向上沖擊力，由于導(dǎo)料管索具向上運(yùn)動(dòng)沖脫了上吊鉤保險(xiǎn)，鋼性導(dǎo)料管和混凝土輸送壓力軟管及其空間內(nèi)混凝土重量達(dá)2噸傾斜倒塌，致使導(dǎo)料管墜落傷人。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司未對(duì)起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)；企業(yè)倉(cāng)促施工，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，人員相互之間不熟悉，未安排專業(yè)人員指揮等。

2、清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。隱患排查不到位，事發(fā)當(dāng)日檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)施工方案、無(wú)技術(shù)交底、無(wú)職工教育培訓(xùn)、無(wú)會(huì)議記錄，公司內(nèi)部管理混亂，臺(tái)賬資料、審批手續(xù)不全等。

3、機(jī)械操作人員安全意識(shí)不強(qiáng)，吊機(jī)大臂下有輔助施工人員，違章強(qiáng)行作業(yè)，發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備隱患不及時(shí)，注意力不夠集中，麻痹大意，非專業(yè)人員指揮時(shí)，提升吊鉤不及時(shí)等。

（三）事故性質(zhì)的認(rèn)定

綜上所述，認(rèn)定這是一起未對(duì)起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)，導(dǎo)致吊鉤保險(xiǎn)裝置失效；未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)隱患，操作人員麻痹大意，提升吊鉤不及時(shí)等而造成的一般性起重機(jī)傷害責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司因安全管理制度不落實(shí)，管理混亂不到位，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專業(yè)人員指揮，臺(tái)賬資料不全，隱患排查不及時(shí)，未履行企業(yè)生產(chǎn)安全職責(zé)，未對(duì)租借起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)等，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故，死亡1人。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五、六款；第三十三條之規(guī)定，負(fù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，建議處人民幣貳拾壹萬(wàn)元的罰款。

2、王**  廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司副經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，因安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，倉(cāng)促施工，未及時(shí)排查隱患，業(yè)務(wù)不熟悉，未對(duì)起重機(jī)械設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)等，導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故；未按規(guī)定及時(shí)向當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門報(bào)告事故等。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條第三款、第一百零六條第二款之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之六十的罰款，共計(jì)人民幣貳萬(wàn)壹仟陸佰元整。

3、趙**  安徽省建設(shè)監(jiān)理有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未能及時(shí)履行工程督導(dǎo)、檢查、審批和上報(bào)等安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條之規(guī)定，負(fù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位監(jiān)督管理責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，共計(jì)人民幣肆仟伍佰元整。

4、童**  廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司履帶式起重機(jī)操作、維修、保養(yǎng)人員，未能及時(shí)對(duì)使用起重機(jī)械及時(shí)檢查、維修和保養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)其安全隱患，安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)，注意力不夠集中，麻痹大意，提升吊鉤不及時(shí)等。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十四條之規(guī)定，負(fù)直接責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款、第九十六條第三款之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，共計(jì)人民幣陸仟肆佰捌拾元整。

5、郭**  廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司基樁施工員，按公司要求進(jìn)行施工，此次事故中無(wú)過(guò)錯(cuò)，并于事故中死亡，不予追究法律責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全責(zé)任。廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司要認(rèn)真吸取九華大典項(xiàng)目“12.24”起重機(jī)傷害事故教訓(xùn)，高度重視安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任，按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度，要依法依規(guī)履行生產(chǎn)安全職責(zé)，確保生產(chǎn)安全。

2、防微杜漸，徹底整治隱患。廣東清遠(yuǎn)晟建巖土工程有限公司要立即對(duì)現(xiàn)場(chǎng)起重機(jī)械設(shè)備存在安全隱患進(jìn)行整改，整改完畢后邀請(qǐng)有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，待有關(guān)監(jiān)管單位復(fù)查合格后方可復(fù)工。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)安全宣傳教育培訓(xùn)。狠抓三級(jí)教育，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能，要求職工全員持證上崗。對(duì)生產(chǎn)安全事故不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)。

4、要加大安全經(jīng)費(fèi)投入。及時(shí)對(duì)各種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)，提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用品，配備必要的應(yīng)急救援裝備。

5、要強(qiáng)化安全管理。嚴(yán)格工程施工審批手續(xù)和資質(zhì)管理，理順內(nèi)部關(guān)系，嚴(yán)格按規(guī)章辦事，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)作業(yè)、帶病作業(yè)，及時(shí)召開有關(guān)會(huì)議，糾正存在問題。

6、積極主動(dòng)開展安全生產(chǎn)隱患大排查。保證主要負(fù)責(zé)人帶隊(duì)檢查常態(tài)化、制度化，確保施工現(xiàn)場(chǎng)有人指揮，各個(gè)重要節(jié)點(diǎn)有保障措施，消除安全隱患，杜絕各類事故的發(fā)生。

7、警鐘長(zhǎng)鳴，舉一反三。進(jìn)一步強(qiáng)化“五落實(shí)五到位”各項(xiàng)措施，按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于迅速開展城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施等安全隱患大排查大整改的通知》要求，九華大典項(xiàng)目部要對(duì)內(nèi)部管理和施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一次全方位的自查自糾活動(dòng)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)會(huì)商，并做好節(jié)后復(fù)工檢查審批工作，對(duì)檢查督查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，要積極整改，引以為戒，防患于未然。

                   九華大典項(xiàng)目“12.24”事故調(diào)查組

2018年2月9日