安徽省人民政府令 

第305號(hào)

《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2021年12月29日省政府第164次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2022年5月1日起施行。

省  長(zhǎng)  王清憲

2021年12月31日

安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法

目  錄

第一章  總    則

第二章  基金籌集

第三章  基金使用

第四章  監(jiān)督管理

第五章  法律責(zé)任

第六章 附  則

 

第一章 總  則

第一條  為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的籌集、使用及其監(jiān)督管理。

第三條  醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。

第四條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中的重大問(wèn)題，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制和執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理隊(duì)伍和能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。

第五條  縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)管；縣級(jí)以上人民政府市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。

縣級(jí)以上人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

第六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

醫(yī)藥衛(wèi)生等行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。

 

第二章  基金籌集

第七條  醫(yī)療保障基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定共同繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

第八條  用人單位的職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以下統(tǒng)稱為參保人員。

第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定核定用人單位和參保人員的繳費(fèi)基數(shù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額征收職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第十條  用人單位在參保繳費(fèi)時(shí)，不得有下列行為：

（一）不按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)或者變更手續(xù)；

（二）財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表不真實(shí)，瞞報(bào)、少報(bào)職工工資總額或者參保人員信息；

（三）出具虛假勞動(dòng)人事關(guān)系證明；

（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條  參保人員不得以偽造戶籍、學(xué)籍、勞動(dòng)人事關(guān)系或者冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

 

第三章  基金使用

第十二條  醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。下列醫(yī)療費(fèi)用依法不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照國(guó)家規(guī)定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

第十四條  縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設(shè)，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。

第十五條  醫(yī)療保障行政部門推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)入政務(wù)服務(wù)中心辦理，設(shè)立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，通過(guò)“皖事通辦”等平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理。

第十六條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商等機(jī)制，按照平等自愿、協(xié)商一致的原則，與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)議簽訂后15日內(nèi)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。

符合國(guó)家規(guī)定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)政府網(wǎng)站、政務(wù)新媒體、辦事大廳公示欄等向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、地址等信息。

第十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，配備聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障相關(guān)信息，建立健全相關(guān)醫(yī)療保障管理和考核評(píng)價(jià)體系。

第十九條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

第二十條  參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

第二十一條  參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第二十三條  推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，逐步實(shí)現(xiàn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的統(tǒng)一。

第四章  監(jiān)督管理

第二十四條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理，健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。

第二十五條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過(guò)程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

第二十六條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全日常巡查、專項(xiàng)檢查、交叉互查、清底徹查等制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金全過(guò)程、全方位監(jiān)管。

第二十七條  醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、公安等部門開(kāi)展聯(lián)合檢查。

第二十八條  醫(yī)療保障行政部門可以通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理。

第二十九條  醫(yī)療保障行政部門落實(shí)國(guó)家信用管理制度，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

第三十條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立信息披露制度，定期通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)或者新聞媒體向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查結(jié)果，對(duì)違法使用醫(yī)療保障基金的案件依法曝光，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十一條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)行政執(zhí)法人員開(kāi)展執(zhí)法能力培訓(xùn)。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第三十三條  醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第五章  法律責(zé)任

第三十四條  用人單位違反本辦法第十條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十五條  參保人員違反本辦法第十一條規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十六條  醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處理。

第三十七條  違反本辦法規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第三十八條  違反本辦法規(guī)定，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第六章  附    則

第三十九條  本辦法自2022年5月1日起施行，《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》同時(shí)廢止。