2020年5月24日17時左右，九華山風景區(qū)九華鄉(xiāng)柯村新區(qū)池州市九航體育運動有限公司（以下簡稱九航公司）動力三角翼飛行器在場地起飛過程中墜落，造成一架Appollo動力三角翼（rotax型912）損毀，死亡1人（駕駛員吳*南）。參照《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定，2020年5月25日，九華山風景區(qū)黨工委、管委會關于成立“5.24”事故調查處置工作領導小組(九辦秘【2020】9號)，由黨工委委員、管委會副主任李剛同志任組長，成員由紀檢監(jiān)察工委、管委會辦公室、政治處、政法委、檢察院、安監(jiān)局、經發(fā)處、公安局、九華山工會辦事處、市場監(jiān)管局、招商中心、社保局、新區(qū)開發(fā)公司、九航有限公司等組成，并聘請3名專家參與事故調查。調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、重實效的原則和事故調查處理“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調查取證，在認真分析的基礎上，查明了事故發(fā)生的經過、原因、性質，提出了對責任單位和責任人的處理建議及整改措施?，F(xiàn)將調查情況報告如下：
一、 基本情況
（一）項目概況
九航公司飛行項目：“九華山九航飛行營地”于2019年7月12日動工，2019年7月31日結束，于2019年9月20日開始運營。主要經營動力三角翼飛行表演、飛行培訓和體驗飛行。
（二） 事故單位概況
九航公司成立于2019年5月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：91341700MA2TQDAR9H（1-1），注冊資金500萬元，現(xiàn)有員工5人，無內設機構，法定代表人：余*奮，安徽省蕪湖市新蕪區(qū)殷山村財貿宿舍89號，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），營業(yè)期限：長期。公司注冊地址：池州市九華山柯村新區(qū)擁華村永勝組39號，公司經營地址：九華山風景區(qū)九華鄉(xiāng)柯村新區(qū)第二停車場劃出地塊。公司經營范圍：“滑翔傘、動力滑翔傘、動力三角翼、熱氣球”項目的表演、培訓、帶飛業(yè)務；散裝預包裝食品銷售，體育旅游開發(fā)；體育活動組織、策劃；體育項目咨詢、服務；體育器材體育用品銷售、旅游用品銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
（三） 事故現(xiàn)場勘察情況
2020年6月2日，經九航公司邀請全國首席飛行器檢修專家張*龍、中國航協(xié)飛行表演隊總指揮李*明、中國航協(xié)三角翼飛行教練員郭*峰三位同志。到現(xiàn)場進行勘察飛行器損毀情況，觀察視頻錄像，分析現(xiàn)場照片和空中動作及墜毀姿勢等，通過會議分析研判鑒定，該動力三角翼動力正常，飛行器在起飛過程中，后座頭盔掉落，與飛行器螺旋槳相碰擊，頭盔碎片撒落在半徑約15米范圍內，一片螺旋槳被打斷向后飛出約80米遠處落地，斷螺旋槳上有明顯被擊糟痕，螺旋槳被砸斷后飛行器失去動力平衡，飛行器駕駛員慌亂之中操作不當，導致飛行器失速墜地損毀，駕駛員吳*南死亡。飛行器駕駛員吳*南，執(zhí)證編號1681，國籍：中國，有效期：本執(zhí)照長期有效，授權簽發(fā)：賈*，簽發(fā)日期：2016年11月28日，簽發(fā)單位蓋章：中國航空運動協(xié)會及飛行委員會。
（四）監(jiān)管執(zhí)法情況
安徽省航空航海模型協(xié)會和池州市教體局及九華山風景區(qū)經濟發(fā)展處教育科等依法對九航公司進行了監(jiān)管。
（五）天氣情況
當日天氣情況良好，飛行器墜落之時并無惡劣氣候影響。23日15時九華山氣象臺發(fā)布天氣預報：24日全區(qū)晴到多云轉雷陣雨，西南風2-3級，九華新區(qū)21-34度。
二、事故發(fā)生經過、報告和應急救援情況
（一）事故經過和搶救報告情況
2020年5月24日當日16時多，一架動力三角翼飛行器在場地進行試飛準備，駕駛員吳*南，現(xiàn)場地勤工作人員有章*、吳*，主要負責人余*奮不在場。16時45分許，駕駛員吳*南與地勤指揮溝通起飛，動力三角翼開始向前滑行約100米，拉升高度約20-50米時，起飛后經10秒鐘，地勤人員先聽到“碰”的一聲響，頭盔碎片撒落在半徑約15米范圍內，一片螺旋槳被打斷向后飛出約80米遠處落地，失事飛行器繼續(xù)在跑道上空向前約30米處左側翻身墜毀，駕駛員被卡在摔壞的飛行器當中。
地勤人員立即發(fā)現(xiàn)并趕往事故現(xiàn)場，同時撥打120、110求救。3分鐘后，附近執(zhí)勤交警迅速趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行維護。九華山風景區(qū)黨工委委員、管委會副主任李*接電話后立即趕往現(xiàn)場，公安、120救護車、消防、安監(jiān)、開發(fā)公司、經發(fā)處等部門迅速開展救援和指導，經急救醫(yī)務人員確認飛行器駕駛員死亡。與此同時，九航公司負責人余*奮向九華山管委會、蕪湖機場、池州九華山機場、保險公司、國家體育總局航管中心等部門進行了事故匯報。
（二）事故傷亡損失和善后情況
九航公司在“5.24”事故中損毀一架動力三角翼飛行器，死亡1人。直接經濟損失合計約146.1萬元。死者吳*南，男，26歲，漢族，身份證號碼：3****************6，住址是新疆烏魯木齊市頭屯河區(qū)祥云中街6隊237號。
2020年5月24日17時26分，九華山風景區(qū)安監(jiān)局接相關部門通報后，立即趕往現(xiàn)場處置，并依法按要求立即向上級應急部門和管委會報告，九華山風景區(qū)黨工委委員、管委會副主任李*于當晚在九華鄉(xiāng)派出所召集相關部門參加事故善后工作部署會。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）事故發(fā)生的直接原因
該動力三角翼飛行器在起飛過程中，后座頭盔掉落，與飛行器螺旋槳相碰擊，螺旋槳被砸斷后飛行器失去動力平衡，飛行器駕駛員慌亂之中應急處置不當，導致飛行器失速墜地損毀。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1、九航公司動力三角翼飛行器在起飛前安全準備工作不到位，安全頭盔未固定好倉促起飛。
2、九航公司未按飛行安全規(guī)定和安檢流程進行操作，安全管理不到位。
3、九航公司在執(zhí)行規(guī)章制度、飛行安全管理、人員持證上崗、教育培訓、安全會議、機構設置等方面存在落實不規(guī)范不到位的情況。
4、九航公司未落實相關安全條件，從業(yè)人員違規(guī)指揮，違章作業(yè)。
（三）有關責任單位存在的安全管理問題。
九華山風景區(qū)經濟發(fā)展處教體科對新進行業(yè)企業(yè)監(jiān)管業(yè)務不熟悉，存在監(jiān)管不到位的問題。
（四）事故性質
經調查認定，九航公司“5.24”動力三角翼飛行器墜落事故是一起飛行安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
（一）建議免予責任追究人員
吳*南，九航公司飛行器駕駛員，思想安全意識淡薄，未嚴格按飛行安全規(guī)定和安檢流程進行操作，安全檢查不到位，倉促飛行，違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對這起事故發(fā)生負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究。
（二）建議報請給予事故單位依法關閉
九航公司，在執(zhí)行規(guī)章制度、飛行安全管理、人員持證上崗、教育培訓、安全會議、機構設置等方面存在落實不規(guī)范不到位的情況，違章作業(yè)，安全管理不到位，導致發(fā)生飛行安全事故。經事故調查組討論，根據《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第一百零八條、第一百一十條規(guī)定，建議由九華山風景區(qū)經濟發(fā)展處和市場監(jiān)管局對其依法予以關閉。
（三）建議給予行政處罰人員
余*奮，九航公司法定代表人，未組織和參加安全教育培訓，未及時召開會議研究安全工作，安全管理執(zhí)行不到位，安全生產責任不落實，未及時排查治理隱患，業(yè)務不熟悉，違章作業(yè)，導致安全生產事故。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條規(guī)定，負主要領導責任；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一、二、三款規(guī)定，建議處5000元罰款。
（四）其他處理建議
九華山風景區(qū)經濟發(fā)展處教體科，對行業(yè)企業(yè)的安全生產工作監(jiān)管不到位，建議由九華山風景區(qū)經濟發(fā)展處對其批評教育。
五、事故防范措施
1、各類企業(yè)認真吸取 “5.24”飛行安全事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述，特別是近期作出的“從根本上消除事故隱患”的重要指示精神，根據國家、省、市制定《“1+10+N”安全生產專項整治三年行動實施方案》的要求。全面落實安全生產“三個”責任，健全規(guī)章制度，狠抓安全教育管理，切實提高從業(yè)人員安全意識和操作技能，積極主動開展安全生產隱患排查，杜絕“三違”作業(yè)。
2、九華山風景區(qū)經濟發(fā)展處教體科要落實“三管三必須”的要求，強化事中事后監(jiān)管，加強業(yè)務學習和教育培訓，加大所屬行業(yè)監(jiān)管力度，全力做好旅游安全工作。
3、九華鄉(xiāng)黨委政府要進一步強化屬地管理責任，牢固樹立安全發(fā)展理念，按照安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，強化對屬地企業(yè)安全監(jiān)管，防范化解各類安全風險隱患，為推動景區(qū)旅游高質量安全發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。
“5.24”事故調查組
2020年7月9日