2017年12月24日9:56時左右, 九華山風(fēng)景區(qū)九華大典項目建設(shè)工地（九華鄉(xiāng)二圣村永豐組），廣東清遠晟建巖土工程有限公司在基坑20號樁澆注施工時發(fā)生一起吊機脫鉤導(dǎo)料管倒塌砸人事故，死亡1人。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定，2017年12月25日，九華山風(fēng)景區(qū)管委會成立九華大典項目“12.24”事故調(diào)查組，由黨工委委員、管委會調(diào)研員汪滔同志任組長，調(diào)查組成員由安監(jiān)局、建設(shè)環(huán)保處、公安局、監(jiān)察委、檢察院、九華山工會辦事處、安徽魯班公司等組成，依法對這起事故進行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、 事故單位概況

廣東清遠晟建巖土工程有限公司成立2010年4月9日，統(tǒng)一社會信用代碼：914**********U，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人:馮*，清遠晟建巖土工程有限公司位于清遠市新城東22號區(qū)晟禾匯江花園匯景居3號樓，郵編：511520，注冊資本300萬元人民幣，經(jīng)營范圍為：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級，工程信息咨詢服務(wù)，機械銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）；登記機關(guān)：清遠市清城區(qū)工商行政管理局，核準日期2016年9月8日。清遠市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局核準建筑業(yè)清遠晟建巖土工程有限公司資質(zhì)證書編號：B341102044，法人：馮*，資質(zhì)類別及等級：地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級，有效期：2016年9月28日至2021年6月23日。廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)安全生產(chǎn)許可證編號：（粵）JZ安許證字【2017】180194；法人：馮*，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年1月20日至2020年1月20日。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2017年12月24日上午9時56分左右，由清遠晟建巖土工程有限公司施工的九華大典及配套工程風(fēng)動潛孔錘鑿巖成樁工程，現(xiàn)場一臺履帶吊車正在C20號樁位進行澆注施工，樁孔直徑約30公分左右，樁深約20米左右，吊機操作員童**，現(xiàn)場吊機重臂下施工人員有：王*、張**、郭**等。施工現(xiàn)場清遠晟建巖土公司負責(zé)人王**等口頭交待相關(guān)人員安排張**負責(zé)指揮混凝土罐車和吊車操作，并配有對講機?；炷凉捃囏撠?zé)灌入混凝土，吊車負責(zé)吊住打樁的鋼管，灌入一點混凝土的時候就將鋼管往上提一點，王*和郭**負責(zé)輔助作業(yè)，重復(fù)進行此動作。事發(fā)當(dāng)日澆注到第三根樁（20號）時，這根鋼管往上提了幾次，當(dāng)這根樁快要灌滿的時候，往上提至第六根鋼管時，清遠晟建巖土公司負責(zé)人王**等現(xiàn)場管理人員被叫到另一臺的機器邊上作業(yè)，走了沒多長時間就出事了。由于張**是非專業(yè)人員，工作經(jīng)驗不足，指揮往上提的時間有點晚，吊機操作員童**沒有及時往上提起吊鉤，導(dǎo)致導(dǎo)料管在自動向上運動時沖脫吊鉤的保險，吊鉤下方導(dǎo)料管脫落倒塌，導(dǎo)料管砸中正在吊機下方躲閃不及的輔助作業(yè)人員郭**頭部。事故發(fā)生后，9時58分現(xiàn)場施工技術(shù)負責(zé)人徐**等立刻撥打120急救電話，組織人員進行現(xiàn)場搶救，立即將傷者救出，抬至工地路口等待救護，10時35分左右120急救人員(青陽縣人民醫(yī)院)趕到現(xiàn)場，急救人員并立即對郭**進行了搶救，檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦出血，無生命體征后宣告死亡。

2017年12月24日13時31分，安監(jiān)局值班人員宋義宏接公安局辦公室電話報告，通知事故報警情況，立即向管委會分管領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)局主要負責(zé)人報告此事，并通知建設(shè)環(huán)保處分管負責(zé)人和值班人員等與管委會領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)同志立即趕到現(xiàn)場，疏散工地現(xiàn)場圍觀施工人員，封鎖保護現(xiàn)場，幫助協(xié)調(diào)施工單位進行應(yīng)急處置。公安局接警后，立即組織警力到達事故現(xiàn)場，較好地控制事態(tài)的發(fā)展，及時將死者郭**送至青陽縣殯儀館，確?，F(xiàn)場秩序安全穩(wěn)定等。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

廣東清遠晟建巖土工程有限公司在九華大典項目“12.24”起重機械傷害事故中造成1人死亡，死者郭**，男，45歲，建筑工人，安徽省渦陽縣人。

該事故發(fā)生后，廣東清遠晟建巖土工程有限公司依法賠償受害者家屬115萬元，以及善后處理事項相關(guān)費用5萬元，共計120萬元。

四、 事故現(xiàn)場勘察情況

根據(jù)風(fēng)景區(qū)管委會“12.24”九華大典項目事故調(diào)查組工作會議工作部署， 2018年1月16日下午，通過建設(shè)處邀請安徽省池州市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心技術(shù)專家黃龍、孟慶到事故現(xiàn)場進行技術(shù)調(diào)查，建設(shè)處、安監(jiān)局、安徽九華大典文化旅游有限公司、清遠晟建巖土工程有限公司、安徽魯班建設(shè)投資集團相關(guān)人員在現(xiàn)場配合技術(shù)調(diào)查工作。

九華大典施工現(xiàn)場一臺QUY50A液壓履帶起重機正在進行作業(yè)，該機械由撫順挖掘機制造有限責(zé)任公司于2008年2月12日制造出廠，《制造許可證》編號：TS2410850--2009;出廠編號：1736#；該機曾在杭州城際鐵路工程第四標(biāo)段項目使用，經(jīng)浙江省建設(shè)工程質(zhì)量檢驗站有限公司于2017年10月13日檢驗合格，有效期到2018年10月10日；駕駛員童**，男；2017年7月10日經(jīng)考試取得《工程機械行業(yè)崗位服務(wù)資格證》；證號：GCJX01******，服務(wù)崗位：履帶式起重機操作、維修、保養(yǎng)。通過事發(fā)現(xiàn)場實地勘測，并要求吊機操作員對施工作業(yè)液壓履帶起重機吊臂及主、副鉤進行放下查看，掛物副鉤保險卡呈打開狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場取證，聽取匯報，查閱資料、會議討論等方式，通過對事故發(fā)生經(jīng)過、現(xiàn)場情況論證，分析事故發(fā)生的原因，認為該起事故為起重機械傷害事故。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

1、施工起重機掛物副鉤保險尖嘴磨斷無卡，用鋼筋臨時替代保險卡插銷，保險卡彈簧韌性不足，可以左右移動，不能及時回位，保險功能失效，形同虛設(shè)。

2、導(dǎo)料管采用剛性索具連接（用螺紋鋼筋焊接）掛在起重機繩索吊鉤上，無保險裝置，混凝土澆筑時鋼性導(dǎo)料管震動壓力產(chǎn)生向上沖擊力，由于導(dǎo)料管索具向上運動沖脫了上吊鉤保險，鋼性導(dǎo)料管和混凝土輸送壓力軟管及其空間內(nèi)混凝土重量達2噸傾斜倒塌，致使導(dǎo)料管墜落傷人。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、廣東清遠晟建巖土工程有限公司未對起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測；企業(yè)倉促施工，現(xiàn)場管理混亂，人員相互之間不熟悉，未安排專業(yè)人員指揮等。

2、清遠晟建巖土工程有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。隱患排查不到位，事發(fā)當(dāng)日檢查發(fā)現(xiàn)無施工方案、無技術(shù)交底、無職工教育培訓(xùn)、無會議記錄，公司內(nèi)部管理混亂，臺賬資料、審批手續(xù)不全等。

3、機械操作人員安全意識不強，吊機大臂下有輔助施工人員，違章強行作業(yè)，發(fā)現(xiàn)機械設(shè)備隱患不及時，注意力不夠集中，麻痹大意，非專業(yè)人員指揮時，提升吊鉤不及時等。

（三）事故性質(zhì)的認定

綜上所述，認定這是一起未對起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測，導(dǎo)致吊鉤保險裝置失效；未及時排查發(fā)現(xiàn)隱患，操作人員麻痹大意，提升吊鉤不及時等而造成的一般性起重機傷害責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認定及處理建議

1、廣東清遠晟建巖土工程有限公司因安全管理制度不落實，管理混亂不到位，現(xiàn)場無專業(yè)人員指揮，臺賬資料不全，隱患排查不及時，未履行企業(yè)生產(chǎn)安全職責(zé)，未對租借起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測等，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故，死亡1人。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五、六款；第三十三條之規(guī)定，負生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定，建議處人民幣貳拾壹萬元的罰款。

2、王**  廣東清遠晟建巖土工程有限公司副經(jīng)理、現(xiàn)場負責(zé)人，因安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，倉促施工，未及時排查隱患，業(yè)務(wù)不熟悉，未對起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測等，導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故；未按規(guī)定及時向當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門報告事故等。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第三款、第一百零六條第二款之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之六十的罰款，共計人民幣貳萬壹仟陸佰元整。

3、趙**  安徽省建設(shè)監(jiān)理有限公司現(xiàn)場負責(zé)人，未能及時履行工程督導(dǎo)、檢查、審批和上報等安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條之規(guī)定，負生產(chǎn)經(jīng)營單位監(jiān)督管理責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，共計人民幣肆仟伍佰元整。

4、童**  廣東清遠晟建巖土工程有限公司履帶式起重機操作、維修、保養(yǎng)人員，未能及時對使用起重機械及時檢查、維修和保養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)其安全隱患，安全意識不強，違章作業(yè)，注意力不夠集中，麻痹大意，提升吊鉤不及時等。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十四條之規(guī)定，負直接責(zé)任；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款、第九十六條第三款之規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，共計人民幣陸仟肆佰捌拾元整。

5、郭**  廣東清遠晟建巖土工程有限公司基樁施工員，按公司要求進行施工，此次事故中無過錯，并于事故中死亡，不予追究法律責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、吸取事故教訓(xùn)，落實安全責(zé)任。廣東清遠晟建巖土工程有限公司要認真吸取九華大典項目“12.24”起重機傷害事故教訓(xùn)，高度重視安全生產(chǎn)工作，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任，按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度，要依法依規(guī)履行生產(chǎn)安全職責(zé)，確保生產(chǎn)安全。

2、防微杜漸，徹底整治隱患。廣東清遠晟建巖土工程有限公司要立即對現(xiàn)場起重機械設(shè)備存在安全隱患進行整改，整改完畢后邀請有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行檢測，待有關(guān)監(jiān)管單位復(fù)查合格后方可復(fù)工。

3、進一步加強安全宣傳教育培訓(xùn)。狠抓三級教育，切實提高從業(yè)人員安全意識和操作技能，要求職工全員持證上崗。對生產(chǎn)安全事故不得隱瞞不報、謊報或者遲報。

4、要加大安全經(jīng)費投入。及時對各種設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測，提供符合國家標(biāo)準的安全防護用品，配備必要的應(yīng)急救援裝備。

5、要強化安全管理。嚴格工程施工審批手續(xù)和資質(zhì)管理，理順內(nèi)部關(guān)系，嚴格按規(guī)章辦事，嚴禁冒險作業(yè)、帶病作業(yè)，及時召開有關(guān)會議，糾正存在問題。

6、積極主動開展安全生產(chǎn)隱患大排查。保證主要負責(zé)人帶隊檢查常態(tài)化、制度化，確保施工現(xiàn)場有人指揮，各個重要節(jié)點有保障措施，消除安全隱患，杜絕各類事故的發(fā)生。

7、警鐘長鳴，舉一反三。進一步強化“五落實五到位”各項措施，按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于迅速開展城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施等安全隱患大排查大整改的通知》要求，九華大典項目部要對內(nèi)部管理和施工現(xiàn)場進行一次全方位的自查自糾活動，加強協(xié)調(diào)會商，并做好節(jié)后復(fù)工檢查審批工作，對檢查督查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，要積極整改，引以為戒，防患于未然。

九華大典項目“12.24”事故調(diào)查組

2018年2月9日