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        九華大典項目“12.24”起重機械傷害事故調(diào)查處理報告


        2017年12月24日9:56時左右, 九華山風(fēng)景區(qū)九華大典項目建設(shè)工地(九華鄉(xiāng)二圣村永豐組),廣東清遠晟建巖土工程有限公司在基坑20號樁澆注施工時發(fā)生一起吊機脫鉤導(dǎo)料管倒塌砸人事故,死亡1人。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定,2017年12月25日,九華山風(fēng)景區(qū)管委會成立九華大典項目“12.24”事故調(diào)查組,由黨工委委員、管委會調(diào)研員汪滔同志任組長,調(diào)查組成員由安監(jiān)局、建設(shè)環(huán)保處、公安局、監(jiān)察委、檢察院、九華山工會辦事處、安徽魯班公司等組成,依法對這起事故進行調(diào)查?,F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:

        一、 事故單位概況

        廣東清遠晟建巖土工程有限公司成立2010年4月9日,統(tǒng)一社會信用代碼:914**********U,類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資),法定代表人:馮*,清遠晟建巖土工程有限公司位于清遠市新城東22號區(qū)晟禾匯江花園匯景居3號樓,郵編:511520,注冊資本300萬元人民幣,經(jīng)營范圍為:地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級,工程信息咨詢服務(wù),機械銷售(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動);登記機關(guān):清遠市清城區(qū)工商行政管理局,核準日期2016年9月8日。清遠市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局核準建筑業(yè)清遠晟建巖土工程有限公司資質(zhì)證書編號:B341102044,法人:馮*,資質(zhì)類別及等級:地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級,有效期:2016年9月28日至2021年6月23日。廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)安全生產(chǎn)許可證編號:(粵)JZ安許證字【2017】180194;法人:馮*,許可范圍:建筑施工,有效期:2017年1月20日至2020年1月20日。

        二、 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

        2017年12月24日上午9時56分左右,由清遠晟建巖土工程有限公司施工的九華大典及配套工程風(fēng)動潛孔錘鑿巖成樁工程,現(xiàn)場一臺履帶吊車正在C20號樁位進行澆注施工,樁孔直徑約30公分左右,樁深約20米左右,吊機操作員童**,現(xiàn)場吊機重臂下施工人員有:王*、張**、郭**等。施工現(xiàn)場清遠晟建巖土公司負責(zé)人王**等口頭交待相關(guān)人員安排張**負責(zé)指揮混凝土罐車和吊車操作,并配有對講機?;炷凉捃囏撠?zé)灌入混凝土,吊車負責(zé)吊住打樁的鋼管,灌入一點混凝土的時候就將鋼管往上提一點,王*和郭**負責(zé)輔助作業(yè),重復(fù)進行此動作。事發(fā)當(dāng)日澆注到第三根樁(20號)時,這根鋼管往上提了幾次,當(dāng)這根樁快要灌滿的時候,往上提至第六根鋼管時,清遠晟建巖土公司負責(zé)人王**等現(xiàn)場管理人員被叫到另一臺的機器邊上作業(yè),走了沒多長時間就出事了。由于張**是非專業(yè)人員,工作經(jīng)驗不足,指揮往上提的時間有點晚,吊機操作員童**沒有及時往上提起吊鉤,導(dǎo)致導(dǎo)料管在自動向上運動時沖脫吊鉤的保險,吊鉤下方導(dǎo)料管脫落倒塌,導(dǎo)料管砸中正在吊機下方躲閃不及的輔助作業(yè)人員郭**頭部。事故發(fā)生后,9時58分現(xiàn)場施工技術(shù)負責(zé)人徐**等立刻撥打120急救電話,組織人員進行現(xiàn)場搶救,立即將傷者救出,抬至工地路口等待救護,10時35分左右120急救人員(青陽縣人民醫(yī)院)趕到現(xiàn)場,急救人員并立即對郭**進行了搶救,檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦出血,無生命體征后宣告死亡。

        2017年12月24日13時31分,安監(jiān)局值班人員宋義宏接公安局辦公室電話報告,通知事故報警情況,立即向管委會分管領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)局主要負責(zé)人報告此事,并通知建設(shè)環(huán)保處分管負責(zé)人和值班人員等與管委會領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)同志立即趕到現(xiàn)場,疏散工地現(xiàn)場圍觀施工人員,封鎖保護現(xiàn)場,幫助協(xié)調(diào)施工單位進行應(yīng)急處置。公安局接警后,立即組織警力到達事故現(xiàn)場,較好地控制事態(tài)的發(fā)展,及時將死者郭**送至青陽縣殯儀館,確?,F(xiàn)場秩序安全穩(wěn)定等。

        三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

        廣東清遠晟建巖土工程有限公司在九華大典項目“12.24”起重機械傷害事故中造成1人死亡,死者郭**,男,45歲,建筑工人,安徽省渦陽縣人。

        該事故發(fā)生后,廣東清遠晟建巖土工程有限公司依法賠償受害者家屬115萬元,以及善后處理事項相關(guān)費用5萬元,共計120萬元。

        四、 事故現(xiàn)場勘察情況

        根據(jù)風(fēng)景區(qū)管委會“12.24”九華大典項目事故調(diào)查組工作會議工作部署, 2018年1月16日下午,通過建設(shè)處邀請安徽省池州市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心技術(shù)專家黃龍、孟慶到事故現(xiàn)場進行技術(shù)調(diào)查,建設(shè)處、安監(jiān)局、安徽九華大典文化旅游有限公司、清遠晟建巖土工程有限公司、安徽魯班建設(shè)投資集團相關(guān)人員在現(xiàn)場配合技術(shù)調(diào)查工作。

        九華大典施工現(xiàn)場一臺QUY50A液壓履帶起重機正在進行作業(yè),該機械由撫順挖掘機制造有限責(zé)任公司于2008年2月12日制造出廠,《制造許可證》編號:TS2410850--2009;出廠編號:1736#;該機曾在杭州城際鐵路工程第四標(biāo)段項目使用,經(jīng)浙江省建設(shè)工程質(zhì)量檢驗站有限公司于2017年10月13日檢驗合格,有效期到2018年10月10日;駕駛員童**,男;2017年7月10日經(jīng)考試取得《工程機械行業(yè)崗位服務(wù)資格證》;證號:GCJX01******,服務(wù)崗位:履帶式起重機操作、維修、保養(yǎng)。通過事發(fā)現(xiàn)場實地勘測,并要求吊機操作員對施工作業(yè)液壓履帶起重機吊臂及主、副鉤進行放下查看,掛物副鉤保險卡呈打開狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場取證,聽取匯報,查閱資料、會議討論等方式,通過對事故發(fā)生經(jīng)過、現(xiàn)場情況論證,分析事故發(fā)生的原因,認為該起事故為起重機械傷害事故。

        五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

        (一)事故發(fā)生的直接原因

        1、施工起重機掛物副鉤保險尖嘴磨斷無卡,用鋼筋臨時替代保險卡插銷,保險卡彈簧韌性不足,可以左右移動,不能及時回位,保險功能失效,形同虛設(shè)。

        2、導(dǎo)料管采用剛性索具連接(用螺紋鋼筋焊接)掛在起重機繩索吊鉤上,無保險裝置,混凝土澆筑時鋼性導(dǎo)料管震動壓力產(chǎn)生向上沖擊力,由于導(dǎo)料管索具向上運動沖脫了上吊鉤保險,鋼性導(dǎo)料管和混凝土輸送壓力軟管及其空間內(nèi)混凝土重量達2噸傾斜倒塌,致使導(dǎo)料管墜落傷人。

        (二)事故發(fā)生的間接原因

        1、廣東清遠晟建巖土工程有限公司未對起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測;企業(yè)倉促施工,現(xiàn)場管理混亂,人員相互之間不熟悉,未安排專業(yè)人員指揮等。

        2、清遠晟建巖土工程有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。隱患排查不到位,事發(fā)當(dāng)日檢查發(fā)現(xiàn)無施工方案、無技術(shù)交底、無職工教育培訓(xùn)、無會議記錄,公司內(nèi)部管理混亂,臺賬資料、審批手續(xù)不全等。

        3、機械操作人員安全意識不強,吊機大臂下有輔助施工人員,違章強行作業(yè),發(fā)現(xiàn)機械設(shè)備隱患不及時,注意力不夠集中,麻痹大意,非專業(yè)人員指揮時,提升吊鉤不及時等。

        (三)事故性質(zhì)的認定

        綜上所述,認定這是一起未對起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測,導(dǎo)致吊鉤保險裝置失效;未及時排查發(fā)現(xiàn)隱患,操作人員麻痹大意,提升吊鉤不及時等而造成的一般性起重機傷害責(zé)任事故。

        六、事故責(zé)任認定及處理建議

        1、廣東清遠晟建巖土工程有限公司因安全管理制度不落實,管理混亂不到位,現(xiàn)場無專業(yè)人員指揮,臺賬資料不全,隱患排查不及時,未履行企業(yè)生產(chǎn)安全職責(zé),未對租借起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測等,導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故,死亡1人。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五、六款;第三十三條之規(guī)定,負生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規(guī)定,建議處人民幣貳拾壹萬元的罰款。

        2、王**  廣東清遠晟建巖土工程有限公司副經(jīng)理、現(xiàn)場負責(zé)人,因安全管理不到位,安全生產(chǎn)責(zé)任不落實,倉促施工,未及時排查隱患,業(yè)務(wù)不熟悉,未對起重機械設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測等,導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故;未按規(guī)定及時向當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門報告事故等。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定,應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第三款、第一百零六條第二款之規(guī)定,建議處上一年年收入百分之六十的罰款,共計人民幣貳萬壹仟陸佰元整。

        3、趙**  安徽省建設(shè)監(jiān)理有限公司現(xiàn)場負責(zé)人,未能及時履行工程督導(dǎo)、檢查、審批和上報等安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條之規(guī)定,負生產(chǎn)經(jīng)營單位監(jiān)督管理責(zé)任;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款之規(guī)定,建議處上一年年收入百分之三十的罰款,共計人民幣肆仟伍佰元整。

        4、童**  廣東清遠晟建巖土工程有限公司履帶式起重機操作、維修、保養(yǎng)人員,未能及時對使用起重機械及時檢查、維修和保養(yǎng),未發(fā)現(xiàn)其安全隱患,安全意識不強,違章作業(yè),注意力不夠集中,麻痹大意,提升吊鉤不及時等。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十條、第五十四條之規(guī)定,負直接責(zé)任;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款、第九十六條第三款之規(guī)定,建議處上一年年收入百分之三十的罰款,共計人民幣陸仟肆佰捌拾元整。

        5、郭**  廣東清遠晟建巖土工程有限公司基樁施工員,按公司要求進行施工,此次事故中無過錯,并于事故中死亡,不予追究法律責(zé)任。

        七、事故防范和整改措施

        1、吸取事故教訓(xùn),落實安全責(zé)任。廣東清遠晟建巖土工程有限公司要認真吸取九華大典項目“12.24”起重機傷害事故教訓(xùn),高度重視安全生產(chǎn)工作,認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任,按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度,要依法依規(guī)履行生產(chǎn)安全職責(zé),確保生產(chǎn)安全。

        2、防微杜漸,徹底整治隱患。廣東清遠晟建巖土工程有限公司要立即對現(xiàn)場起重機械設(shè)備存在安全隱患進行整改,整改完畢后邀請有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行檢測,待有關(guān)監(jiān)管單位復(fù)查合格后方可復(fù)工。

        3、進一步加強安全宣傳教育培訓(xùn)。狠抓三級教育,切實提高從業(yè)人員安全意識和操作技能,要求職工全員持證上崗。對生產(chǎn)安全事故不得隱瞞不報、謊報或者遲報。

        4、要加大安全經(jīng)費投入。及時對各種設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測,提供符合國家標(biāo)準的安全防護用品,配備必要的應(yīng)急救援裝備。

        5、要強化安全管理。嚴格工程施工審批手續(xù)和資質(zhì)管理,理順內(nèi)部關(guān)系,嚴格按規(guī)章辦事,嚴禁冒險作業(yè)、帶病作業(yè),及時召開有關(guān)會議,糾正存在問題。

        6、積極主動開展安全生產(chǎn)隱患大排查。保證主要負責(zé)人帶隊檢查常態(tài)化、制度化,確保施工現(xiàn)場有人指揮,各個重要節(jié)點有保障措施,消除安全隱患,杜絕各類事故的發(fā)生。

        7、警鐘長鳴,舉一反三。進一步強化“五落實五到位”各項措施,按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于迅速開展城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施等安全隱患大排查大整改的通知》要求,九華大典項目部要對內(nèi)部管理和施工現(xiàn)場進行一次全方位的自查自糾活動,加強協(xié)調(diào)會商,并做好節(jié)后復(fù)工檢查審批工作,對檢查督查發(fā)現(xiàn)的問題和隱患,要積極整改,引以為戒,防患于未然。





        九華大典項目“12.24”事故調(diào)查組

        2018年2月9日


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