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        關于擴大基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及優(yōu)化部分病種認定標準的通知

        縣(區(qū))醫(yī)療保障局、財政局,九華山風景區(qū)社會保障局、財政處、發(fā)展規(guī)劃處,局屬機構,市屬公立醫(yī)療機構

        為進一步加強基本醫(yī)療保險慢特病門診管理,更好保障參保群眾的門診醫(yī)療需求,現就擴大我基本醫(yī)療保險門診慢特病病種、優(yōu)化部分病種認定標準等有關事項通知如下:

        一、擴大病種保障范圍。立足參保群眾基本醫(yī)療需求,在組織專家評審論證的基礎上,將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍,執(zhí)行統(tǒng)一的認定標準、門診藥品目錄及基本醫(yī)保報銷限額。參?;颊呓浾J定符合病種標準的,可按規(guī)定享受慢特病門診醫(yī)療保障待遇。

        二、優(yōu)化病種認定標準。結合臨床診療技術發(fā)展、便民服務需求等,對前期已納入門診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎、銀屑病等22種疾病,優(yōu)化、簡化病種認定標準,方便參保群眾申請及認定。

        三、加強經辦服務管理。醫(yī)保中心、醫(yī)保信息中心及時更新門診慢特病病種及藥品信息數據庫,供各統(tǒng)籌地區(qū)下載使用,督促指導各統(tǒng)籌地區(qū)、各定點醫(yī)療機構做好編碼對照維護。各級醫(yī)保部門要加強門診慢特病政策的宣傳培訓,組織醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構規(guī)范落實各項政策措施。暢通線上、線下服務渠道,方便參保群眾辦理慢特病認定,及時獲得各項醫(yī)療保障待遇。

        本通知自2023年7月1日起施行。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題,及時向醫(yī)療保障局報告。

         

        附件:1.新增病種及年度報銷限額
        2.新增病種認定標準
        3.新增病種門診用藥目錄
        4.新修訂部分病種認定標準
                    

         

        池州市醫(yī)療保障局                  池州市財政局

        2023年6月8日

         

        附件1

        新增病種及年度報銷限額

        序號

        病種名稱

        基金年度支付限額

        待遇享受(復審)期限

        分類

        職工醫(yī)保年度保險限額(萬元)

        居民醫(yī)保年度報銷限額(萬元)

        1

        脊髓性肌萎縮癥

        12.8

        11.2

        長期

        2

        β-地中海貧血

        11.5

        10.0

        長期

        3

        嚴重性春季角結膜炎

        0.2

        0.18

        長期

        4

        慢性蕁麻疹(普通型

        0.2

        0.18

        長期

        慢性蕁麻疹(難治型)

        2.7

        2.4

        長期

         

         

         

         

         

         

         

         

        附件2

        新增病種認定標準

         

        一、脊髓性肌萎縮癥

        需經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診,并至少符合3、4兩項之一。

        1.臨床表現為進行性、對稱性四肢和軀干的肌無力,近端重于遠端,下肢重于上肢,有時可見舌肌纖顫、手震顫;

        2.血肌酶譜,肌酸激酶(CK)值正?;蜉p度升高,絕大多數患者不超過正常值的10倍;肌電圖提示神經源性損害;

        3.基因檢測顯示SMN1外顯子7純合缺失或SMN1復合雜合突變;

        4.基因檢測陰性結果患者需行肌電圖及肌肉活檢,幫助診斷與鑒別診斷。

        二、β-地中海貧血

        需經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診。

        1.根據家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現及血檢可臨床診斷;

        2.確診需基因檢測。

         

        三、嚴重性春季角結膜炎

        需經當地最高級別醫(yī)院眼科或二級以上??漆t(yī)院確診。

        1.典型癥狀包括:發(fā)癢、發(fā)紅和流淚,其他常見特征包括視力模糊、畏光、灼熱,以及特有的繩狀黏液和漿液性分泌物;中度到重度的結膜充血、輕度到中度的結膜腫脹、異物感和疼痛。在晨起時表現明顯,導致所謂的“早晨痛苦”。

        2.典型體征可能包括:上瞼乳頭、角膜損害Horner-Trantas結節(jié)。(至少一種)

        3.有條件的可選做實驗室檢查。

        四、慢性蕁麻疹

        需經當地最高級別醫(yī)院皮膚??拼_診。

        1.反復出現紅斑風團伴瘙癢,每周超過2次;

        2.病程超過6周;

        3.可伴血管性水腫;

        4.皮膚劃痕試驗可陽性;

        5.對抗組胺藥無應答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。

        符合條件1-4的為慢性蕁麻疹(普通型);符合條件1-5的為慢性蕁麻疹(難治型)。

         

         

        附件3

        新增病種門診用藥目錄

        藥品名稱

        劑型

        備注

        一、脊髓性肌萎縮癥

        諾西那生鈉注射液

         

        本品用于治療5q脊髓性肌萎縮癥。

        利司撲蘭口服溶液用散

         

        限2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥(SMA)。

        二、β-地中海貧血

        地拉羅司

        口服常釋劑型

         

        注射用羅特西普

         

        限β-地中海貧血成人患者。

        去鐵胺

        注射劑

         

        三、嚴重性春季角結膜炎

        氟米龍

        滴眼劑

         

        他克莫司

        滴眼劑

        限有眼瞼結膜巨大乳頭增殖的患者。

        環(huán)孢素

        滴眼劑

         

        玻璃酸鈉

        滴眼劑

         

        環(huán)孢素滴眼液(Ⅲ)

         

        限4歲及以上兒童和青少年的嚴重性春季角結膜炎。

        奧洛他定

        滴眼劑

         

        妥布霉素

        眼膏劑

         

        妥布霉素

        滴眼劑

         

        妥布霉素地塞米松

        眼膏劑

         

        妥布霉素地塞米松

        滴眼劑

         

        環(huán)孢素滴眼液(Ⅱ)

         

         

        本品可促進干眼癥患者的淚液分泌,適用于與角結膜干燥癥相關的眼部炎癥所導致的淚液生成減少的患者

        四、慢性蕁麻疹

        注射用奧馬珠單抗

         

         

        限:1.限經吸入型糖皮質激素和長效吸入型β2-腎上 腺素受體激動劑治療后,仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介導確診證據;2.H1抗組胺藥治療后仍有癥狀的成人和青少年(12歲及以上)慢性自發(fā)性蕁麻疹患者。

        西替利嗪

        口服常釋劑型

         

        西替利嗪

        口服液體劑

        限兒童。

        左西替利嗪

        口服常釋劑型

         

        左西替利嗪

        口服液體劑

        限兒童。

        氯雷他定

        口服常釋劑型

         

        氯雷他定

        口服液體劑

         

        地氯雷他定

        口服常釋劑型

         

        地氯雷他定

        口服液體劑

        限兒童。

        依巴斯汀

        口服常釋劑型

         

        酮替芬

        口服常釋劑型

         

        賽庚啶

        口服常釋劑型

         

        氯苯那敏

        口服常釋劑型

         

        環(huán)孢素

        注射劑

         

        玉屏風顆粒

         

         

        地塞米松

        注射劑

         

        潑尼松

        口服常釋劑型

         

        多塞平

        口服常釋劑型

         

        奧洛他定

        口服常釋劑型

         

        環(huán)孢素

        口服常釋劑型

         

        皮敏消膠囊

         

         

        依美斯汀

        緩釋控釋劑型

        限二線用藥。

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

         

        附件4

        新修訂部分病種認定標準

         

        一、高血壓

        根據高血壓是否伴有并發(fā)癥,分為2類:

        1.高血壓。經二級及以上醫(yī)院住院或門診確診,持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄,需提供相應1年內每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。

        2.高血壓伴并發(fā)癥。經二級及以上醫(yī)院住院確診(或當地最高級別醫(yī)療機構疾病門診診斷證明),并合并有心(心肌梗死、充血性心力衰竭)、腦(腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死)、腎(血肌酐>125μmol/L、腎移植術后、腎透析)或視網膜病變(出血或滲出或視乳頭水腫)并發(fā)癥其中之一。

        二、慢性阻塞性肺疾病

        經二級及以上醫(yī)院確診,并符合下列條件:

        1.肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70;

        2.胸部X線檢查或胸部CT檢查相關診斷報告。

        三、支氣管哮喘

        反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效,經二級及以上醫(yī)院確診,并符合下列情況之一:

        1.支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性;

        2.晝夜PEF變異率≥20%;

        3.發(fā)作時血液檢查嗜酸粒細胞增高。

        四、肺動脈高壓

        有相關臨床表現的WHO功能分級Ⅱ級、Ⅲ級的第一大類肺動脈高壓,經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診,并符合下列條件任意2條的:

        1.右心導管檢查:靜息狀態(tài)下,平均肺動脈壓≥25mmHg,肺毛細血管楔壓≤15mmHg;

        2.超聲心動圖檢查:肺動脈收縮壓≥40mmHg;

        3.胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

        五、特發(fā)性肺纖維化

        經三級及以上醫(yī)療機構確診;提供影像學檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告(3項中2項)。

        六、潰瘍性結腸炎

        有潰瘍性結腸炎的臨床表現,經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學的相關檢查報告。

        七、克羅恩病

        有克羅恩病的臨床表現,經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學的相關檢查報告。

        八、肝硬化

        經二級及以上醫(yī)院確診各種原因導致的肝硬化,并符合下列中兩項的:

        1.肝功能異常:白蛋白<35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值,或膽紅素指標明顯升高;

        2.B超或CT:肝裂增寬,門脾靜脈增寬,左右葉比例失調,肝表面凹凸不平,脾大,腹水等;

        3.胃鏡或鋇餐:食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張;

        4.肝穿刺:有假小葉形成或纖維化表現;

        5.B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

        九、自身免疫性肝病

        因體內免疫功能紊亂引起的慢性肝病,具有相關臨床表現,經二級及以上醫(yī)院確診,有下列抗體部分陽性:

        抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝腎微粒體(KLM)抗體或抗線粒體抗體(AMA),(或)伴有血IgG增高、肝功能異?;蚋闻K病理改變。

        十、慢性腎臟病

        各種病因導致的腎功能不全,近半年內二級及以上醫(yī)院確診為慢性腎臟病,出現腎功能減退(GFR<60ml/min/1.73m2)及蛋白尿,且病程≥3個月。

        十一、腎病綜合征

        經二級及以上醫(yī)院確診為腎病綜合征,至少符合下列條件中的兩項:尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白<30g/d、腎穿刺病理結果提示腎病綜合征。

        十二、腦卒中

        1.經診斷為腦出血或腦梗死,住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構音障礙、尿潴留或尿失禁等神經癥狀,經確診為腦卒中后遺癥,仍需繼續(xù)治療;

        2.顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現相應的病灶,有腦血管狹窄或閉塞相關證據。

        符合第一條和第二條即可認定,未住院確診需具備明確新發(fā)腦梗死或腦出血的診斷依據。

        十三、銀屑病

        經二級甲等及以上相關??漆t(yī)師確診為銀屑病,并且BSA面積>5%且PASI評分>5,中度至重度尋常型銀屑病或關節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

        對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者。

        十四、重度特應性皮炎

        經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院皮膚科醫(yī)師確診,傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應性皮炎患者。

        十五、慢性丙型肝炎

        經傳染病??漆t(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫(yī)院臨床確診,具有抗病毒治療指征,需要按照臨床診療規(guī)范進行抗病毒治療??笻CV和HCVRNA陽性。

        本病種治療終結后,再次申請需提供初治病例及復發(fā)的檢查報告,經臨床專家審核評估,需要繼續(xù)進行抗病毒治療的,可再次享受門診待遇。

        十六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

        出現顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現,經三級及以上醫(yī)院確診,并符合下列條件之一:

        1.出現口腔潰瘍、關節(jié)炎、漿膜炎等癥狀;

        2.出現精神系統(tǒng)或神經系統(tǒng)癥狀;

        3.血液學異常(溶貧,血三系減少);

        4.免疫學異常(抗ds-DNA抗體陽性,或抗Sm抗體陽性,或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性,或抗β2-GP1陽性);

        5.狼瘡腎炎;

        6.抗核抗體陽性。

        十七、先天性免疫蛋白缺乏癥

        經三級醫(yī)療機構確診為先天性免疫蛋白缺乏癥,需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

        十八、生長激素缺乏癥

        經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診,年齡≤18周歲且骨骺未愈合,需長期生長激素治療的(完全缺乏或部分缺乏);有相應的檢查確診報告。

        十九、血管支架植入術后

        血管支架(含球囊、外周血管支架等)植入術后,需進行抗凝治療的,需提供出院記錄和手術記錄單。

        二十、器官移植術后

        既往有嚴重臟器疾病史,經醫(yī)院住院手術移植異體器官(組織),移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據移植器官(組織)不同,分為腎移植術后、肝移植抗術后、造血干細胞移植抗術后等(其他)器官移植術后的抗排異治療。需提供移植手術出院記錄和移植手術記錄單。

        二十一、骨髓增生異常綜合征

        出現血液病臨床癥狀,經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征,并符合下列條件之一的:

        1.血象:全血細胞減少,或任1.2系細胞減少表現;

        2.骨髓象:有三系、兩系或任一系血細胞的病態(tài)造血。

        二十二、白血病

        典型的臨床表現,經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院診斷為白血病,并經專科醫(yī)師審核,確需門診治療的。需提供血液系統(tǒng)檢查報告和上述醫(yī)療機構出具的診療方案。

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