各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，九華山風景區(qū)社會保障局、財政處、發(fā)展規(guī)劃處，局屬機構，市屬公立醫(yī)療機構：

為進一步加強基本醫(yī)療保險慢特病門診管理，更好保障參保群眾的門診醫(yī)療需求，現就擴大我市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種、優(yōu)化部分病種認定標準等有關事項通知如下：

一、擴大病種保障范圍。立足參保群眾基本醫(yī)療需求，在組織專家評審論證的基礎上，將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的認定標準、門診藥品目錄及基本醫(yī)保報銷限額。參?；颊呓浾J定符合病種標準的，可按規(guī)定享受慢特病門診醫(yī)療保障待遇。

二、優(yōu)化病種認定標準。結合臨床診療技術發(fā)展、便民服務需求等，對前期已納入門診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎、銀屑病等22種疾病，優(yōu)化、簡化病種認定標準，方便參保群眾申請及認定。

三、加強經辦服務管理。市醫(yī)保中心、市醫(yī)保信息中心及時更新門診慢特病病種及藥品信息數據庫，供各統(tǒng)籌地區(qū)下載使用，督促指導各統(tǒng)籌地區(qū)、各定點醫(yī)療機構做好編碼對照維護。各級醫(yī)保部門要加強門診慢特病政策的宣傳培訓，組織醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構規(guī)范落實各項政策措施。暢通線上、線下服務渠道，方便參保群眾辦理慢特病認定，及時獲得各項醫(yī)療保障待遇。

本通知自2023年7月1日起施行。各地在執(zhí)行過程中遇有重大問題，及時向市醫(yī)療保障局報告。

 

附件：1．新增病種及年度報銷限額
2．新增病種認定標準
3．新增病種門診用藥目錄
4．新修訂部分病種認定標準
            

 

池州市醫(yī)療保障局                  池州市財政局

2023年6月8日

 

附件1

新增病種及年度報銷限額

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

新增病種認定標準

 

一、脊髓性肌萎縮癥

需經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診，并至少符合3、4兩項之一。

1．臨床表現為進行性、對稱性四肢和軀干的肌無力，近端重于遠端，下肢重于上肢，有時可見舌肌纖顫、手震顫；

2．血肌酶譜，肌酸激酶（CK）值正?；蜉p度升高，絕大多數患者不超過正常值的10倍；肌電圖提示神經源性損害；

3．基因檢測顯示SMN1外顯子7純合缺失或SMN1復合雜合突變；

4．基因檢測陰性結果患者需行肌電圖及肌肉活檢，幫助診斷與鑒別診斷。

二、β-地中海貧血

需經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診。

1．根據家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現及血檢可臨床診斷；

2．確診需基因檢測。

 

三、嚴重性春季角結膜炎

需經當地最高級別醫(yī)院眼科或二級以上?？漆t(yī)院確診。

1．典型癥狀包括：發(fā)癢、發(fā)紅和流淚，其他常見特征包括視力模糊、畏光、灼熱，以及特有的繩狀黏液和漿液性分泌物；中度到重度的結膜充血、輕度到中度的結膜腫脹、異物感和疼痛。在晨起時表現明顯，導致所謂的“早晨痛苦”。

2．典型體征可能包括：上瞼乳頭、角膜損害Horner-Trantas結節(jié)。（至少一種）

3．有條件的可選做實驗室檢查。

四、慢性蕁麻疹

需經當地最高級別醫(yī)院皮膚?？拼_診。

1．反復出現紅斑風團伴瘙癢，每周超過2次；

2．病程超過6周；

3．可伴血管性水腫；

4．皮膚劃痕試驗可陽性；

5．對抗組胺藥無應答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。

符合條件1-4的為慢性蕁麻疹（普通型）；符合條件1-5的為慢性蕁麻疹（難治型）。

 

 

附件3

新增病種門診用藥目錄

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

新修訂部分病種認定標準

 

一、高血壓

根據高血壓是否伴有并發(fā)癥，分為2類：

1．高血壓。經二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄，需提供相應1年內每季度至少1次門診病歷或發(fā)票。

2．高血壓伴并發(fā)癥。經二級及以上醫(yī)院住院確診（或當地最高級別醫(yī)療機構疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術后、腎透析）或視網膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。

二、慢性阻塞性肺疾病

經二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件：

1．肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部X線檢查或胸部CT檢查相關診斷報告。

三、支氣管哮喘

反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效，經二級及以上醫(yī)院確診，并符合下列情況之一：

1．支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性；

2．晝夜PEF變異率≥20%；

3．發(fā)作時血液檢查嗜酸粒細胞增高。

四、肺動脈高壓

有相關臨床表現的WHO功能分級Ⅱ級、Ⅲ級的第一大類肺動脈高壓，經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診，并符合下列條件任意2條的：

1．右心導管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓≥25mmHg，肺毛細血管楔壓≤15mmHg；

2．超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥40mmHg；

3．胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

五、特發(fā)性肺纖維化

經三級及以上醫(yī)療機構確診；提供影像學檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告（3項中2項）。

六、潰瘍性結腸炎

有潰瘍性結腸炎的臨床表現，經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學的相關檢查報告。

七、克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現，經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學的相關檢查報告。

八、肝硬化

經二級及以上醫(yī)院確診各種原因導致的肝硬化，并符合下列中兩項的：

1．肝功能異常：白蛋白＜35g/L、ALT、AST或ALP、GGT高于正常值，或膽紅素指標明顯升高；

2．B超或CT：肝裂增寬，門脾靜脈增寬，左右葉比例失調，肝表面凹凸不平，脾大，腹水等；

3．胃鏡或鋇餐：食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張；

4．肝穿刺：有假小葉形成或纖維化表現；

5．B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

九、自身免疫性肝病

因體內免疫功能紊亂引起的慢性肝病，具有相關臨床表現，經二級及以上醫(yī)院確診，有下列抗體部分陽性：

抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體（KLM）抗體或抗線粒體抗體（AMA），（或）伴有血IgG增高、肝功能異?；蚋闻K病理改變。

十、慢性腎臟病

各種病因導致的腎功能不全，近半年內二級及以上醫(yī)院確診為慢性腎臟病，出現腎功能減退（GFR＜60ml/min/1.73m2）及蛋白尿，且病程≥3個月。

十一、腎病綜合征

經二級及以上醫(yī)院確診為腎病綜合征，至少符合下列條件中的兩項：尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白＜30g/d、腎穿刺病理結果提示腎病綜合征。

十二、腦卒中

1．經診斷為腦出血或腦梗死，住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構音障礙、尿潴留或尿失禁等神經癥狀，經確診為腦卒中后遺癥，仍需繼續(xù)治療；

2．顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發(fā)現相應的病灶，有腦血管狹窄或閉塞相關證據。

符合第一條和第二條即可認定，未住院確診需具備明確新發(fā)腦梗死或腦出血的診斷依據。

十三、銀屑病

經二級甲等及以上相關?？漆t(yī)師確診為銀屑病，并且BSA面積＞5%且PASI評分＞5，中度至重度尋常型銀屑病或關節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的患者。

十四、重度特應性皮炎

經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院皮膚科醫(yī)師確診，傳統(tǒng)治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應性皮炎患者。

十五、慢性丙型肝炎

經傳染病?？漆t(yī)院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫(yī)院臨床確診，具有抗病毒治療指征，需要按照臨床診療規(guī)范進行抗病毒治療?？笻CV和HCVRNA陽性。

本病種治療終結后，再次申請需提供初治病例及復發(fā)的檢查報告，經臨床專家審核評估，需要繼續(xù)進行抗病毒治療的，可再次享受門診待遇。

十六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

出現顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現，經三級及以上醫(yī)院確診，并符合下列條件之一：

1．出現口腔潰瘍、關節(jié)炎、漿膜炎等癥狀；

2．出現精神系統(tǒng)或神經系統(tǒng)癥狀；

3．血液學異常（溶貧，血三系減少）；

4．免疫學異常（抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性，或抗β2-GP1陽性）；

5．狼瘡腎炎；

6．抗核抗體陽性。

十七、先天性免疫蛋白缺乏癥

經三級醫(yī)療機構確診為先天性免疫蛋白缺乏癥，需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

十八、生長激素缺乏癥

經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診，年齡≤18周歲且骨骺未愈合，需長期生長激素治療的（完全缺乏或部分缺乏）；有相應的檢查確診報告。

十九、血管支架植入術后

血管支架（含球囊、外周血管支架等）植入術后，需進行抗凝治療的，需提供出院記錄和手術記錄單。

二十、器官移植術后

既往有嚴重臟器疾病史，經醫(yī)院住院手術移植異體器官（組織），移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據移植器官（組織）不同，分為腎移植術后、肝移植抗術后、造血干細胞移植抗術后等（其他）器官移植術后的抗排異治療。需提供移植手術出院記錄和移植手術記錄單。

二十一、骨髓增生異常綜合征

出現血液病臨床癥狀，經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征，并符合下列條件之一的：

1．血象：全血細胞減少，或任1.2系細胞減少表現；

2．骨髓象：有三系、兩系或任一系血細胞的病態(tài)造血。

二十二、白血病

典型的臨床表現，經三級醫(yī)院或當地最高級別醫(yī)院診斷為白血病，并經專科醫(yī)師審核，確需門診治療的。需提供血液系統(tǒng)檢查報告和上述醫(yī)療機構出具的診療方案。